Tıp Fakültesi 3. sınıf Gastointestinal Hastalıklar Ders Notları

                                       MİDENİN İNFLAMATUAR HASTALIKLARI

•        

•       Pilorik mukozadaki endokrin hücrelerin:

•       Oksintik mukozada daha çok enterochromafin-benzeri (ECL) hücreler bulunur ve  histamin üretir.

AKUT GASTRİT

Mukozada erozyon

•       Ülserasyon

•       Kanama                                  Şiddetli Olgularda

•       Hematemez                                        

•       Melena

•       Nadiren ciddi kan kaybı

 

Erozyon ve kanamanın bir arada olması ‘akut eroziv hemorajik gastrit’ olarak isimlendirilir.

•       Akut Peptik Ülserasyon

•       Fokal akut peptik hasar NSAİİ tedavisinin ve ağır fizyolojik stresin komplikasyonudur.

•       - Stres Ülserleri: Şok

•                                   Sepsis

•                                   Ağır travmalar

•       Curling Ülserleri: Proksimal duodenumda görülür.

•                                   Ağır yanıklar

•                                   Travmalar

•       Cushing Ülserleri: İntrakraniyal hastalığı olan kişilerde görülür.

•                                    Mide, duodenum ya da özefagusta meydana gelir.

•                                    Perforasyon riski yüksektir.

                           

 

AKUT PEPTİK ÜLSER

•       Ülser tabanı asit ile sindirime uğramış eritrositler nedeniyle kahverengi-siyah renkte

•       Ülserler tek tek olabileceği gibi daha sıklıkla mide ve duodenumda multiple

•       Akut stres ülserleri keskin sınırlı ancak bazen çevre mukoza ve submukozaya kan sızabilir.

•       Skar dokusu oluşumu ve kan damarı duvarı kalınlaşması yok (kronik peptik ülser bulguları)

•       PPİ’ler ve H₂ reseptör antagonistleri ile stres ülserlerinin etkisinde azalma

En sık nedeni H. Pylori enfeksiyonu

•        Helikobakter Pylori Gastriti

•       Antrumu etkileyen kronik gastritli hastaların %90’ında H. Pylori mikroorganizmalarına rastlanır.

•       Duodenal ülserli hastaların tamamında saptanır.

H PLORİ

•       Gram-negatif sporsuz, 3.5x0.5 mm spiral bakteri

•       Motilite özelliği (flagella) ile mukus içinde yüzer

•       Üreaz ile (üreden amonyak ve CO2 oluşturur) gastrik asidi tampone eder

•       Bakteriel adhezinler eksprese ederek yüzey foveolar epitel hücrelerine bağlanır

•       Bakteriel toksinler eksprese eder (sitotoksin assosiasyon gen A (CagA) ve vakuole sitotoksin gen A (VacA)

•        

•       OTOİMMÜN GASTRİT

- Düşük pepsinojen I seviyeleri

•       - Antral endokrin hücre hiperplazisi

•       - Vit B₁₂ eksikliği

- Yetersiz gastrik asit salgısı (aklorhidri)

Oksintik mukoza (asit üreten mukoza) ile ilişkili hasar

•       PEPTİK ÜLSER

•       EN SIK PİLORİ BAKTERİSİ VE NSAİİ KULLANIMI

•       En sık etkilenen bölgeler antrum ve duodenumun 1. kısmı

GÖR veya ektopik mukoza varlığı durumunda özofagusta, Meckel divertikülü varlığında ise ince barsakta da görülebilir

(Yani genellikle kronik gastrit zemininde gelişir

•       Peptik ülserler duodenumda midedekinden 4 kat aha sık görülür.

Peptik ülserler hastaların %80’inde tektir

                                      

 

 

                                              MİDE POLİPLERİ VE TÜMÖRLERİ

•       Tüm mide poliplerinin yaklaşık %75'i inflamatuar ya da hiperplastik poliplerdir.

•       En sık olarak 50-60 yaşlar arası kişilerde, kronik gastrit zemininde gelişirler.

Polipler sıklıkla multipl olup, karakteristik olarak ovoid şekilli, 1 cm’den küçük çaplı ve düzgün yüzeylidir

•       Fundik Gland Polipleri

•       Bununla birlikte, proton pompa inhibitörlerinin kullanımı nedeniyle görülme sıklığı belirgin şekilde artmıştır.

•       Azalmış asiditeye cevap olarak gastrin salgısının artması ve gastrin nedeniyle gelişen glandular hiperplazi poliplerin olası nedenidir.

Bu iyi sınırlı polipler mide korpusunda ve fundusunda görülürler ve sıklıkla multipldirler

•       Mide Adenomu

•       Hastalar genellikle 50-60 yaş arası olup, erkekler kadınlardan 3 kat daha sık etkilenirler.

•       Diğer gastrik displazi tiplerine benzer olarak adenomlar hemen hemen her zaman atrofi ve intestinal displazi gösteren kronik gastrit zemininde meydana gelirler.

•       Mide adenomlarında adenokarsinom gelişme riski lezyonun boyutu ile ilişkilidir ve özellikle çapı 2 cm'den büyük olan lezyonlarda bu risk önemli ölçüde artmıştır.

•       Tüm mide adenomlarının yaklaşık %30'unda karsinom görülebilir.

MİDE adenomları en sık olarak antrumda yerleşim

•       Mide Adenokarsinomu

 

•       Adenokarsinomlar midenin en sık görülen malignitesi olup, tüm mide kanserlerinin %90'ını oluştururlar.

•       Japonya'da yeni tanı konan olguların %35'i erken mide kanseri, yani mukoza ve submukozada sınırlı tümörlerdir.

 

MUTASYONLAR

•       Epitelyal hücrelerde hücrelerarası adhezyonda rol oynayan bir protein olan E-cadherini kodlayan CDH1’ deki germline mutasyonlar ailesel mide kanseri ile ilişkilidir. Bunlar özellikle diffüz tip kanserlerdir.

•       Sonuç olarak, E-cadherin fonksiyonu kaybı diffüz mide kanseri gelişiminde anahtar rol oynamaktadır.

•       CDH1’ den farklı olarak, adenomatöz polipozis koli (APC) genlerinde germline mutasyon olan ailesel adenomatöz polipozisli (FAP) hastalarda intestinal tip mide kanseri riskinde artış mevcuttur.

•       H PLORİ

•       Buna bağlı olarak, bu sitokinlerin hızlanmış üretimi ile ilişkili polimorfizmler, H. pylori enfeksiyonu olanlarda kronik gastrit ilişkili intestinal tip mide kanseri riskini arttırmaktadır.

•                     

•       Mide kanserlerini intestinal ve diffüz olarak iki tipe ayıran Lauren sınıflaması, moleküler değişim patternleri ile korelasyon göstermektedir.

•       İntestinal tip kanserler büyük kitle oluşturmaya eğilimli olup, özofagus ve kolon adenokarsinomları gibi gland yapılarından meydana gelir.

•       İntestinal tip adenokarsinomlar tipik olarak geniş künt çıkıntılar yaparak büyür ve ekzofitik kitle ya da ülsere tümör oluşturur.

•       Diffüz mide kanserleri infiltratif büyüme patterni gösterirler ve büyük müsin vakuolleri içeren diskohesif hücrelerden oluşurlar.

•       Müsin vakuolleri sitoplazmayı genişletip nukleusu perifere iter ve taşlı yüzük hücresi morfolojisi yaratır.

•       Bu hücreler mukozayı ve mide duvarını tek tek ya da küçük gruplar halinde geçerler.

•       Diffüz mide kanserinde kitle gözlenmeyebilir fakat bu infiltratif tümörler sıklıkla dezmoplastik reaksiyon yaratarak mide duvarını sertleştirirler ve mukoza kıvrımlarında düzleşmeye neden olurlar.

•       Kalınlaşmış ve sert olan duvarı nedeniyle “matara”ya benzetilen mide linitis plastika’ olarak adlandırılır

•       Nöroendokrin karsinom olarak adlandırılan yüksek dereceli nöroendokrin tümörler sıklıkla nekroz içerirler ve gastrointestinal kanalda en sık olarak jejunumda bulunurlar.

•       Gastrointestinal stromal tümör (GIST) batında en sık görülen mezenkimal tümördür. Bu tümörlerin yarıdan fazlası mideden köken alır.

•       Tüm GİST’lerin yaklaşık %75-80’inde bir kök hücre faktörü reseptörü olan tirozin kinaz c-KIT proteinini kodlayan gende onkojenik fonksiyon kazanım mutasyonları vardır.

•       GİST’lerin %8’inde ise, benzeri bir tirozin kinaz olan PDGFRA’yı aktive eden mutasyonlar mevcuttur.

•       Her iki mutasyon da tümörogenezin gerçekleşmesi için yeterlidir.

•       c-KIT ve PDGFRA mutasyonları hemen hemen hiçbir zaman aynı tümörde bulunmaz..

•       İnterstisyel Cajal hücreleri c-KIT eksprese ederler ve bağırsak peristalsizmi için pacemaker görevi gördükleri muskülaris propriada bulunurlar

•       Çapı 5 cm'den küçük olan mide GİST’lerinde nüks ya da metastaz nadirdir.

•       Ancak 10 cm'den büyük ve mitotik olarak aktif GİSTlerde nüks ve metastaza sık rastlanır.

 

 

                                                                           İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI

Crohn hastalığında N0D2’nin

•       NOD2’yle birlikte, Crohn hastalığı ile ilişkili diğer iki önemli gen;

•       - otofagozom yolağının bir parçası olan ve intrasellüler bakterile­re karşı konak hücre yanıtında kritik öneme sahip ATG16L1 (otofaji ilişkili 16 benzeri-1) ile

•       - yine otofajide ve intrasellüler bakterilerin yokedilmesinde etkin IRGM (immünite ilişkili GTPaz M) genidir.

ÜLSERATİF KOLİT IL10

CROHN HASTALIĞI

Metronidazol gibi bazı antibiyotikler, Crohn hastalığında remisyonun devamlılığını sağlamada yararlıdır

•       Crohn hastalığı, prezantasyon sırasında en sık olarak ter­minal ileumu, ileoçekal valv bölgesini ve çekumu tu­tar.

 

•       Crohn hastalığının karakterize özelliği olan atlayan (skip) lezyonlar, birbirlerinden ayrı, keskin sınırlı multipi tutulum bölgeleridir ve bunlar hastalığın ülseratif kolitten ayrımında yardımcı özellikler­dendir.

•       Striktürler sık görülür.

•       En erken lezyon olan aftöz ülser ilerleyebilir ve lez­yonlar birleşerek bağırsak ekseni yönünde uzanan yılansı ülserler oluşturur.

•       Ödem ve normal mukozal kıvrımların kaybı sıktır.

•       Arada kalan mukozanın korunması, hastalıklı bölgelerin normal mukoza seviyesinden daha derin olması nedeniyle kaba yapılı kaldırım taşı görünümü meydana gelir.

•       Yaygın transmural hastalığı olan olgularda, mezenterik yağ dokusu sıklıkla serozal yüzeye doğru ilerler (yayılan yağ-creeping fat).

•       Kronik tekrarlayan hasarın diğer bir sonucu olan epitel metaplazisi de genellikle gastrik antral benzeri glandların varlığı (psödopilorik metaplazi) şeklindedir.

•       Nor­malde Paneth hücresi içermeyen sol kolonda Paneth hüc­re metaplazisi görülebilir.

•       Crohn hastalığının başlıca özelliklerinden olan kazeifikasyonsuz granülomlar olguların yakla­şık %35’inde görülür ve aktif hastalık alanlarında ya da tu­tulum olmayan bölgelerde bağırsak duvarında herhangi bir tabakada oluşabilir.

•       Ekstraintestinal Crohn hastalığı tutulumu;

•       - üveit,

•       - ge­zici (migratuar) poliartrit,

•       - sakroileit,

•       - ankilozan spondilit,

•       - eritema nodozum ve

•       - parmak uçlarında clubbing şeklinde kendini gösterir.

•       Bunlardan herhangi biri intestinal has­talık tanınmadan önce de gelişebilir.

•       Crohn hastalığında perikolanjit ve primer sklerozan kolanjit de gelişebilir. Ancak bunlar ülseratif kolitte daha sıktır.

•       Uzun süreli kolonik Crohn hastalığı olan hastalarda kolon adenokarsinomu riski artmıştır.

•       Ülseratif Kolit

•       Ülseratif kolit, Crohn hastalığı ile benzerlik gösterir. An­cak ülseratif kolit, kolon ve rektumda sınırlı bir hastalık­tır.

•       Ülseratif kolit her zaman rektumu tutar ve kolonun bir bö­lümünü ya da tümünü tutacak şekilde proksimale doğru devam eder.

•       Atlayan lezyonlar yoktur (her ne kadar fokal apendiks ya da çekum inflamasyonu bazen görülse de).

•       Tüm kolon tutulumu pankolit olarak adlandırılır .

•       Rektum ya da rektosigmoidde sınırlı hastalık ül­seratif proktit ya da ülseratif proktosigmoidit adını alır.

•       İnce bağırsak normaldir, ancak distal ileumda hafif bir mukozal inflamasyon, “backwash ileit”, ağır pankolitli has­talarda bazen görülebilir.

•       Ül­serler kolon eksenine paralel uzanırlar, ancak tipik olarak Crohn hastalığındaki gibi yılansı şekilli değildirler.

                                                                                 BARSAK TIKANMALARI

•       İnguinal herni:

•       İnguinal bölgede özellikle öksürme ağır yük kaldırma ve ıkınma ile belirginleşen bir şişlik ve bazen ağrı vardır.

•       İndirekt inguinal herni: İnternal halka yoluyla inguinal kanaldan geçerek karın duvarına çıkar.

•       Direkt inguinal herni: Hasselbach üçgeni yoluyla karın duvarına çıkar

•       Umblikal herni: Doğumsal olarak yada hemen sonrasında daha sık

•                                   Yetişkinlerde gebelerde genellikle

•       İnsizyonel herniler:  Operasyonların sık bir komplikasyonu

•       Volvulus:

•       En sık olarak kalın barsakta özellikle de sigmoid kolonda görülür.

•       Primer volvulusta etiyoloji açık değil. Öne sürülen faktörler:

•       -Diyette uzun süreli açlık sonrası aşırı beslenme,

•       -Liften zengin beslenme,

•       -Barsak motilitesinin aşırı artması,

•       -Diyabetik nöropati .

•       İntussussepsiyon (Teleskoplaşma)

İntussussepsiyon 2 yaşından küçük çocuklarda intestinal obstrüksiyonun en sık nedenidir.*

•       Hirschsprung Hastalığı (Konjenital Agangliyonik Megakolon)

•       Rektum mutlaka etkilenir

Çoğu olgu rektum ve sigmoid kolon ile sınırlı

•       Anjiyodisplazi

•       Sindirim sisteminde mukozal ve submukozal kan damarlarının malformasyonudur.

•       En sık çekum ve sağ kolonda görülür ve genellikle 6. dekaddan sonra prezante olur.

•       %90 asemptomatik.

•       %10 olguda kanama

•       %2 olguda kanama şoka neden olabilecek miktarda

•       Anjiyodisplazi yetişkin popülasyonun %1’inden azında görülmekle birlikte şiddetli alt intestinal kanamaların %20’sini oluşturur.

                                         

                                                                                      DİVERTİKÜLER HASTALIKLAR

•       Divertiküler Hastalık

Daha sık sigmoid kolonda olmak üzere kolonun herhangi bir yerinde gelişebilir

•       Akut Apandisit

•       Progresif intraluminal basınç artışı ve buna sekonder venöz dolaşım bozukluğu ile başladığı düşünülmektedir. Sebepleri:

•       -Fekalit (%50-80)

•       -Safra taşı

•       -Tümörler

•       -Parazitler (en sık enterobius vermicularis)

•       Appendiks Tümörleri

•       - Karsinoid:

Appendiksin en sık görülen tümörleridir

•        

•        

•       Mukosel

•       İleri olgularda batın yarı katılaşmış yapışkan müsin ile dolar. Buna ‘psödomyxoma peritonei’ adı verilir.

                                                                      KOLON  POLİPLERİ

Ailesel Adenomatöz Polipler •

APC geni mutasyonları Turcot sendromlu kişilerin üçte ikisinde vardır ve bunlarda medulloblastom gelişir. • Geri kalan üçte bir hastada ise DNA tamiri ile ilişkili çeşitli genlerde mutasyonlar mevcuttur ve bunlarda glioblastom gelişir. • APC kaybı olmayan bazı FAP'lı hastalarda baz eksizyon tamiri geni olan MUTYH geninde mutasyonlar vardır.

 

 

                                                       KOLOREKTAL KARSİNOM

Adenokarsinom •

Gastrointestinal kanalın en sık görülen malignitesi olan kolon adenokarsinomu, tüm dünyada başlıca morbidite ve mortalite nedenlerinden birisidir.

                                                     KARACİĞER HASTALIKLARI

•       Karaciğer Yetmezliği

•       hepatositlerin sinsi bir şekilde, azar azar güve yeniği şeklinde hasara uğ­raması ya da

•       - semptom veren parenkim hasarının dalgalar şeklinde tekrarlaması üzerinden gerçekleşen ilerleyici hasarın vardığı son noktadır.

•       1- Yoğun karaciğer nekrozuyla birlikte karaciğer yetmezliği:

Çoğu zaman ilaçlar veya viral hepatit nedeniyle meyda­na gelen akut karaciğer yetmezliği; semptomların baş­langıcını izleyen 2-3 hafta içerisinde karaciğer ensefalo­patisi gelişecek kadar hızla ilerleyen klinik karaciğer yetersizliğidir

•       Kronik karaciğer hastalığı:

Karaciğer yetmezliğinin en sık görülen gelişim yolu olup, acımasız kronik karaci­ğer hasarının vardığı son noktadır.

Belirgin nekroz olmaksızın karaciğer disfonksiyonu

•       Bu tip karaciğer disfonksiyonu­nun zemininde çoğu zaman:

•       - Reye sendromundaki mitokondri hasarı,

•       - Gebelik sırasındaki akut karaciğer yağ­lanması ve

•       - İlaçlar ya da toksinler aracılığıyla meydana gelen bazı hasarlar yer alır.

KRONİK KARACİĞER HASTALIĞINDA GELİŞENLER

Hiperöstrojenemi

Sarılık

Hipoalbüminemi

Hiperonyemi

Palmar eritem

Spider anjiyom

AKUT KARACİĞER HASTALIĞINDA GELİŞENLER

SARILIK

ENSEFOLOPATİ

•        

•       Akut karaciğer yetmezli­ği kendisini sarılıkla veya ensefalopatiyle belli edebilir ama fizik muayenede, kronik karaciğer hastalığına ait di­ğer bulgu ve belirtilerin mevcut olmadığı dikkati çeker.

Karaciğerdeki pıhtılaşma faktörü sentezlerinin bozulmasına bağlanabilen bir koagülopati gelişir

•       Sarılık ve Kolestaz

•       Sarılık, safra retansiyonunun sonucudur.

•       Bilirübin ve Safra Asitleri

•       Bilirübin, hem maddesinin en son parçalanma ürünüdür.

•       Her gün üretilen bilirübin miktarının (0.2-0.3.gram) çok büyük bölümü, yaşlanan eritrositlerin mononükleer fagositler tarafından parçalanmasından; geriye kalanı ise öncelikle, karaciğer hemoproteinlerinin döngüsünden (turnover) kaynaklanır.

•       Kemik iliğindeki eritroid seri öncülü hücrelerin intramedüller apoptoz (etkisiz eritropoez) nedeniyle aşırı parçalanması, hematolojik hasta­lıklarda görülen sarılığın önemli bir nedenidir.

KONJUGE OLMAMIŞ HİPERBİLLURİBİNEMİ ÖRNEK HEMOLİTİK ANEMİ KONJUGE OLMUŞ HİPERBİLLURİBİNEMİ HEPATOSELÜLER HASAR

•       Çeşitli sarılık nedenleri arasında en sık görülenleri:

•       - Hepatit,

•       - Safra akışında tıkanıklık ve

•       - Hemolitik anemidir

•       Gilbert sendromu:

•       - nispeten sık görülen (popülasyonun %7’- sinde),

•       - iyi huylu,

•       - kandaki konjuge olma­mış bilirübin düzeylerinin dalgalanmasına neden olan hafif bir hiperbilirübinemiye yol açan ve

•       - heterojen olarak soya geçen, kalıtsal bir sendromdur.

•       Nedeni öncelikle, karaciğerdeki glukuronoziltransferaz düzeylerinde, bu enzimi kodlayan gendeki bir mutasyonla açıklanan azalmadır.

•       Gilbert sendromundaki hiperbilürübinemiye , herhangi bir morbidite eşlik etmez.

•       Dubin-Johnson sendromu:

Hastalarda, konjüge hiperbilirübi­nemi

•       Ancak kolestazdaki başlıca semptom, patogenezi tam anlaşılmamış kaşıntı da olabilir.

•       olan serum alkalen fosfataz düzeylerinin yükselmesi, karakteristik bir bulgudur.

Hepatik Ensefalopati

•       Her iki durumda da, hepatik ensefalopati gelişen has­talarda;

•       - hafif davranış anormalliklerinden

- belirgin konfüzyona ve stupora

•       - Asterixis (flapping tremor), özellikle karakteristiktir.

Akut karaciğer ensefalopatisinde kandaki amonyak düzeyinin yükselerek

Kronik karaciğer ensefalopatisindeki nöron disfonksiyonuna ise; özellikle:

•       endokannabinoid sistemler olmak üzere nörotransmiter üretiminin aksaması yol açar.

•       SİROZ

- Aşırı demir yüklenmesi; sirozun başlıca nedenleri arasındadır

•       Normal karaciğerde, interstisyel kollajenlerden (fibril oluşturan kolajen tipleri I, III, V ve XI) oluşan ESM yalnızca karaciğer kapsülünde, portal yol­larda ve santral venlerin çevresinde mevcuttur.

•       Hepatositlerde gerçek bir bazal membran yerine, sinüsoidal endotel hücreleriyle hepatositler arasındaki boşlukta (Disse aralığı) mevcut olan ve tip IV kollajen ve diğer proteinlerden oluşan ince bir çatı vardır.

•       Sirozda ise Disse aralığında, tip I ve III kollajenle diğer ESM bileşenleri depolanmıştır

•       Portal Hipertansiyon

•       Schistosomiasis,

•       - Masif karaciğer yağlanması,

•       - Yay­gın granülomatöz hastalıklar (ör. sarkoidoz, miliyer tü­berküloz) ve

•       - Nodüler rejeneratif hiperplazi gibi;

•       portal mikrodolaşımı etkileyen hastalıklar şeklindeki nedenlere bağlı, nonsirotik portal hipertansiyon, daha seyrek görül­mektedir.

•       Asit (ascites, assit)

•       Serumla asit sıvısı arasındaki albümin farkının 1.1 g/dL'den fazla olması ascit nedeninin portal hipertansiyon olduğuna işaret eder.

•       Nötrofillerin sıvıdaki varlığı sekonder bir enfeksiyonu akla getirirken aynı sıvıda eritrositlere rastlanması, dissemine bir intraabdominal kanser olasılığını işaret eder.

•       Hepatorenal Sendrom

•       Hepatorenal sendrom genellikle yalnızca ağır karaciğer hastalığında görülür; böbreklerin bizzat kendilerinde her­hangi bir primer anormallik olmaksızın gelişen böbrek yetmezliği, bu sendromun başlıca özelliğidir. Ancak:

•       Portopulmoner Hipertansiyon ve Hepatopulmoner Sendrom

Kara­ciğer hasarına yol açan nedenler, akciğerlere de zarar ve­rebilir ve örneğin a₁-antitripsin eksikliği hem siroz, hem amfizem nedeni olabilir

•       Bu basınç yükselmesinin alt­ta yatan mekanizmaları günümüzde de tam olarak bilin­memesine rağmen; herhangi bir nedene bağlı portal hipertansiyonla (sirotik ya da nonsirotik), sonunda sağ kalp yetmezliğine yol açan aşırı pulmoner vazokonstriksiyon ve vasküler yeniden biçimlenme, bu yönde etkili meka­nizmalar olarak gözükmektedir;

•       Efor dispnesi ve el par­maklarında çomaklaşma, portopulmoner hipertansiyo­nun en sık görülen belirtileridir, bunları palpitasyonlar ve göğüs ağrısı izler

•       Hepatopulmoner sendroma, pulmoner kanlanmada ar­tışla birlikte anormal intrapulmoner damar dilatasyonu eşlik eder.

•       Bu dilatasyonlar aracılığıyla gerçekleşen şantlar, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve oksijen difüzyonunun azalması üzerinden, dispne ve siyanozla birlikte şiddetli arteriyel hipoksemiye neden olur.

•       Platipne (solunumun yatarken daha kolay, otururken veya ayakta dururken da­ha zor olması) ve

•       - Ortodeoksi (kandaki oksijenin, beden dik durumdayken azalması), hepatopulmoner sendrom için patognomoniktir.

•       Portopulmoner hipertansiyonda akciğer fonksiyonu, seçili bazı hastalarda karaciğer naklinin ardından bir de­receye kadar düzelmektedir.

                                                    KOLESTAZ

•       Kolestaz: Bilirübin yanında safranın diğer elemanlarının da katıldığı sistemik bir retansiyon durumudur (safra asitleri ve kolesterol vb).

•       Sarılık

•       Kaşıntı (pruritus)

•       Ksantomlar (deride fokal kolesterol depolanmaları)

•       Karakteristik laboratuar bulgusu; Alkalen fosfatazın serum seviyelerinde artış

•       Hepatositlerde önce hidropik dejenerasyon ardından köpüksü-tüysü («feathering») dejenerasyon olur.

•       Neonatal Kolestaz

•       Doğumdan 14 gün sonra da devam eden hiperbilirubinemi neonatal kolestaz olarak isimlendirilir.

•       Neonatal kolestaz ile ilişkili hastalık listesi uzun ve çoğu oldukça seyrek görülür.

•       Bununla beraber vakaların:

•        -%50’si: İdiyopatik neonatal hepatit

•       - %20’si: Biliyer atrezi

•       - %15’i: Alfa 1 antitripsin eksikliğne bağlı

•       Morfolojik Bulgular

•       - Fokal hepatosit nekrozuyla birlikte lobuler yapıda düzensizlik

•       - Dev hücre halini almış hepatositler ve hepatosit rozetleri oluşumu

•       - Belirgin hepatoselüler ve kanaliküler kolestaz

•       - Portal alanlarda orta derecede mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu

•       - Kupfer hücrelerinde reaktif değişiklikler

•       Erken çocukluk dönemindeki karaciğer hastalığına bağlı ölümlerin en sık karşılaşılan nedenidir.

•       Pediatrik karaciğer naklinin en sık nedenidir.

•       Sepsis Kolestazı

•       - En sık görülen değişiklik kanaliküler kolestaz (sentrilobüler kanaliküller daha çok etkilenir)

•       Primer Biliyer Siroz (PBS)=Primer Biliyer Kolanjit

•       Küçük ve orta büyüklükte interlobüler safra kanallarının harabiyetiyle karakterize; siroz, karaciğer yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilen  kronik kolestatik bir hastalıktır.

•       Siroz birkaç yıl ile birkaç on yıl arasında değişen bir zaman içerisinde gelişebilir.

•       Karaciğerdeki küçük ve orta boy safra kanallarındaki non-süpüratif yıkım PBS’nin en önemli özelliğidir.

•       10 hastadan dokuzu kadındır.

•       Orta yaştaki kadınların hastalığıdır, en çok 40-50 yaş diliminde görülür.

•       Hastalığın terminal döneminde her zaman siroz görülmemesi nedeniyle PBS ifadesi yanlış bir terminolojidir.

•       Klinik

•       - Sinsi başlangıçlı

•       - Semptom yokken serum ALP değerlerinin yüksek olmasıyla fark edilir

•       - Tanı antimitokondriyal antikorların varlığı ve tipik biyopsi bulguları ile konur

•       - Çoğu zaman mevcut olan kaşıntı hastalığın ilerlemiş olduğunu gösterir

•       - Hiperbilirubinemi geç dönemde ortaya çıkar ve genellikle gelişmekte olan karaciğer dekompensasyonunu haber verir

•       Erken başlanan ursodeoksikolik asit tedavisi hastalığın seyrinde önemli derecede iyileşme sağlar

•       PBS’nin sıklıkla ilişkili olduğu otoimmün hastalıklar

•       - Sjögren sendromu (%70)

•       Morfolojik bulgular en çok siroz öncesi dönemde karakteristiktir.

•       1- Siroza ilerleyen yol

•       - Periportal/periseptal kronik kolestaz

•       - Periportal hepatositlerde  sıklıkla Mallory-Denk cisimciklerinin de bulunduğu tüysü dejenerasyon (balonlaşmış ve safra pigmenti içeren hepatositler)

•       - Terminal dönemde karaciğerde siroz ve canlı yeşil renk değişikliği

•       Primer Sklerozan Kolanjit (PSK)

•       Primer sklerozan kolanjit, intrahepatik ve ekstrahepatik her çapta safra kanalının ilerleyici fibrozisi ve harabiyetiyle karakterize kronik kolestatik hastalıktır.

•       Değişiklikler yer yer meydana geldiğinden endoskopi ve kolanjiyografide safra ağacında boncuk dizisi şeklinde görünüm (daralmış hastalıklı segment ile normal genişlikteki bölümlerin ard arda yer alması nedeniyle) mevcut.

•       Hastaların %70’inde ülseratif kolit vardır.

•       Ülseratif kolitli hastaların ise %4’ünde PSK görülür.

•       Hastaların üçte ikisi erkektir.

•       - Daha küçük safra yollarında inflamasyon çoğu zaman fazla değildir ve lümenin çevresinde konsantrik fibrozis vardır (Soğan zarı şeklinde)

Sonunda lümen tamamen yok olur ve geride nedbe dokusundan yoğun yuvarlak bir iz bırakır. (mezar taşı nedbe

•       Bu gibi küçük lezyonları iğne biyopsisi ile örnekleme olasılığı düşük olduğu için tanıda biyopsi değil, ekstrahepatik ve en geniş intrahepatik safra yollarının görüntülenmesi temel alınır.

•       Hastaların %10-15’inde kolanjiyokarsinom gelişir. (Tanıdan sonra ortalama 5 yıl içiersinde)

•       - Karaciğer nakli tek tedavi seçeneği.

•        İlaç/Toksin Nedenli Kolestaz
Klorpromazin*                                      PBS ve PSK taklitçileri : Kolestaz yanında

•       -Amitriptilin *                                       safra kanalı kaybı da  görülür.

•       -Organik arsenik bileşikleri*

Paraneoplastik Sendromlar

- Metastatik hastalığı taklit edebilirler, bu da tedavi de karışıklığa neden olabilir

Paraneoplastik sendromlar çeşitlidir ve farklı birçok tümöre eşlik eder: • - Hiperkalsemi, • - Cushing sendromu ve • - Non-bakteriyel trombotik endokardit; en fazla görülen paraneoplastik sendromlardır. • Bunların ve diğer paraneoplastik sendromların en sık eşlik ettiği kanserler: • - Akciğer ve meme kanserleri ile • - Hematolojik malignitelerdir

Paraneoplastik sendromlar olarak karşımıza çıkabilecek durumlar: • 1- Endokrinopatiler • 2- Hiperkalsemi • 3- Nöromyopatik paraneoplastik sendromlar • 4- Akantozis Nigrikans • 5- Hipertrofik osteoartropati • 6- Çeşitli vasküler ve hematolojik manifestasyonlar

-Endokrinopatile

• Cushing sendromu en sık görülen endokrinopatidir. • Endokrinopati gelişen hastaların %50’sinde akciğer karsinomu, özellikle de küçük hücreli tipi vardır

2- Hiperkalsem

• Hiperkalsemi muhtemelen en sık görülen paraneoplastik sendromdur

• Bunlardan en önemlisi paratiroid hormon ilişkili proteindir (PTHRP). • PTH ve PTHRP aynı biyolojik etkiye sahiptirler ve her iki hormon da aynı reseptörü kullanır. • PTH’den farklı olarak PTHRP keratinositler, kaslar, kemik ve over gibi bir çok normal dokuda da küçük miktarlarda üretilir. • PTHRP laktasyondaki memede kalsiyum transportunu düzenler, ve plasentadan geçerek bebekte pulmoner gelişmeyi ve ‘remodeling’i modüle ediyor görünmektedi

 

Paraneoplastik hiperkalsemi ile en sık ilişkili tümörler: • - Meme kanserleri • - Akciğer kanserleri • - Böbrek kanserleri • - Over kanserler

Hiperkalsemi ile en sık ilişkili akciğer neoplazmı skuamöz hücreli akciğer kanseridir (Epidermoid karsinom

 

- Hipertrofik osteoartropati • Akciğer kanserli hastaların %1-10’unda hipertrofik osteoartropati vardır. • Diğer kanserlerle nadiren ilişkilidir. • Bu bozukluğun karakteristik özellikleri: • - Uzun kemiklerin distal uçlarında, metatarsal, metakarpal ve distal falankslarda periosteal yeni kemik oluşumu • - Komşu eklemlerde artrit • - Parmaklarda ‘clubbing’ (çomak parmak

 

Kanseri olmayan hastalarda osteoartropati nadiren görülürken çomak parmak: • - Karaciğer hastalıkları • - Diffüz akciğer hastalıkları • - Konjenital siyanotik kalp hastalığı ve • - Ülserarif kolit başta olmak üzere başka hastalıklarda da görülebilir.

T!m!k neoplazilerde kırmızı H!cre  Aplaz!s ,görülebilir