OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUKLARI• Otizm spektrum bozuklukları (OSB) çocukluk çağı nörogelişimsel bozuklukları içerisinde yer alan klinik bir tanı grubudur. • Belirtileri erken çocukluk çağında başlamakta olup, sosyal-iletişimsel alanda belirgin yetersizlikler ve sınırlı, tekrarlayıcı davranışlar ve ilgi alanları ile seyreden bir bozukluktur. (APA 2013) • İlk tanımlama 1943 yılında Leo Kanner • 11 olgu – infantil otizm • İnsanlarda ilişki kurmakta güçlük • Ekolali • Zamirlerin tersten söylenmesi • Tekrarlayıcı ve amaçsız davranışlar • Değişime direnç • Epidemiyoloji • Uzun yıllar boyunca nadir bir hastalık • %1 in üzerinde • 1/150,1/88 (CDC 2006, 2012) • Prevelansdaki artış, tanı kriterlerindeki değişiklikler,hastalık hakkında daha fazla bilgi sahibi olma, az gelişmiş bölgelerde bile ulaşılabilirliğin daha kolay olması ile ilişkilendirilmiş. (Troyb ve ark. 2011) • Erkeklerde 3-4 kat daha sık • Normal zekalı OSB lilerde E/K: 5.75 • MR eşlik eden grupta E/K: 1.9 (Fombone 2005) • Erkeklerde daha sık görülmekte, kadınlarda daha ağır seyretmekte, daha fazla MR eşlik etmektedir. Etiyoloji • Otizm ve otizm spektrum bozukluklarının tam sebepleri bilinmemekle birlikte, pek çok faktörün rolü olabileceği, bu faktörler içinde genetik faktörlerin özel önemi olduğu ve otizmin bir beyin hastalığı olduğu bilinmektedir. • 1. Anatomik Değişiklikler: • Beyin ağırlığında artış (Kemper ve Bauman 1998) • Megalensefali (Bailey 1998) • 6-14 ay arası anormal beyin büyümesi (Courschene&Webb2011) • Frontal lob, temporal lob, amigdala • Serebeller vermislerin alt bölgelerinde hipoplazi • Hipokampus, subikulum, septal nükleuslar, amigdala alt çekirdeklerinde küçük yoğunlaşmış nöronlar, purkinje hücre yoğunluğunda azalma (Kemper&Bauman1998) • Amigdala, temporal lobun fusiformunda, serebellumda nöron sayısı azlığı (Shuman 2011) • Kortikal underconnectivity, frontal loba erişimin azlığı görsel alanlara daha çok iş yüklemekte • 2. Fonksiyonel değişiklikler: • Yaygın yapısal problemden ziyade işlevsel • %50 EEG anomalisi • fMRI: duyguları anlama ve muhakeme anında amigdalada aktivasyon olmadığı • Yüz okuma sırasında sağ fusiform girusta aktivasyon azalması(Lord&Baily 2003) • Serotonerjik ve gabaerjik sistemlerle ilgili değişiklikler • 3. Genetik etmenler: • İkiz çalışmaları: MZ:%36-%92, DZ:%5 • Geniş otizm fenotipi (sosyal defisit, mental retardasyon yok, epilepsi yok) • %90 konkordans (Rutter 2005) • Aile çalışmaları: 1. derece akrabalarda %12-20 • Biyolojik ve biyolojik olmayan akrabalarla yapılan çalışmalarda ailevi geçişin genetik olduğu (Szatmari 2000) • Kromozom anomalileri: %10-37 • Postsinaptik yoğunluk, sinaptogenez, hücre adezyonunda rolü olan genlerde hem yaygın hem nadir varyasyonların otizmle ilgili olduğu (Lamb 2011) saptanmıştır. 4. Çevresel etmenler: Bugüne kadar en çok üzerinde durulan konular: • İleri baba yaşı? • Annenin hamilelikte geçirdiği enfeksiyonlar? • Cıvaya maruziyet? • Tarım ilaçlarına maruziyet? • Hava kirliliği? • Ekzoz dumanına hamilelikte sıklıkla maruz kalma? • Beslenme? • D vitamini eksikliği? • Aşılar? • Yapılan tüm çalışmalar içinde en tutarlı veriler ileri baba yaşı ile ilgili elde edilmiştir. Biyolojik sürecin bir belirleyicisi olarak düşünülmektedir. • İleri anne yaşı ile ilgili kanıtlar giderek artmaktadır. Hatta bazı çalışmacılar anne ve baba yaşı arasındaki farkın önemli olduğunu belirtmektedir (Sandin ve ark. 2015). • Cıva ile ilgili bağlantı bulunamamıştır. • D vitamini yetersizliğin de nova mutasyonlar ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. (Kinney 2010) • Aşılar ile otizm arasında bağlantı saptanamamış, hatta bir sebeple aşılamaya ara verilen ülkelerde o dönemde otizm sıklığında artış gösterilmiştir.(Uchiyama 2007) • Çevresel etmenlerin otizmde sadece epigenetik olarak etkili olabileceği düşünülmektedir. • Epigenetik kromozomdaki yapı değişimine bağlı görülen gen ekspresyonundaki değilimdir. Klinik özellikler • DSM 5 sınıflama sistemi OSB’nin klinik özelliklerini iki boyutta ele almaktadır. • Bu iki boyut sosyal-iletişimsel alanda yetersizlik ve tekrarlayıcı törensel davranışlardan ibarettir. • Bu belirtilerin önemli bir kısmı erken çocukluk çağından itibaren başlar ve günlük hayattaki işlevleri olumsuz etkiler. Sosyal yetersizlik • 1ay göz teması, sosyal gülümseme • 6 ay aktif etkileşim • 8-9 ay ce-e, yabancı kaygısı, ismine bakma • 1 yaş ortak ilgi • 3 yaş yaşıtlarıyla karşılıklı oyun • 4 yaş empati becerisi • İnsan ilişkilerinde çeşitlilik, arkadaş, sırdaş kavramı İletişimsel kısıtlılık • Sözel ve sözel olmayan becerileri kapsar • 1 yaş anlamlı kelime • 18-24 ay iki kelimeli cümle • 4 yaş çocukta diğer insanların anlayabileceği anlatım becerisi • 6 yaş yetişkin seviyesi • Algılayıcı dil,pragmatik, semantik, soyut kavramları anlayabilme, mizahı, ironiyi, imalı sözleri anlama • Jest, mimik kullanımı Tekrarlayıcı ilgiler ve davranışlar • Tipik gelişen çocuklarda da yaşamın ilk yılında tekme atma, el çırpma, sallanma • 3-4 yaştan önce kaybolur • OSB’lilerde ilk 5 yaşta şiddet artar • Sallanma, dönme, el çırpma, el ovuşturma, parmak ucunda yürüme,işlevsel olmayan objelerle tekrarlayıcı oyunlar • Duyusal hipo ve hipersensiviteye bağlı tat, koku, ses,ve dokunsal duyarlılıklar Dikkat ve yürütücü işlevler • Sınıflama sistemlerinde temel belirtilerde yer almaz • Dikkat sürdürümü kısa sürelidir (Kılınçaslan ve ark. 2010) • Planlama, inhibisyon, çalışan bellekte yetersizlik mevcuttur. • Davranışsal sorunlara sebep olabilir. • Yaş büyüdükçe yürütücü işlevlerde yetersizliğin arttığı gözlenmektedir. • Brincil defisit değil, temel belirtilerine sekonder olarak ortaya çıkar. (Yerys 2007) 0-1 yaş arası • Kısıtlı göz teması • Gülümseme ve seslenmeye kısıtlı yanıt • Kucağa alınınca mutlu olmama • Motor taklit gelişmemesi • Yalnız kalmaktan mutlu olma • Yabancı korkusunun gelişmemesi • Görsel uyaranlara azalmış yanıt • Duyusal uyaranlara tuhaf tepkiler • İsmi ile çağırılınca bakmama • Dil gelişiminde gecikme ya da olmaması • Meme emmede sorun • Kucakta durmakta sorun • Kulak anomalileri • Hipertelorizm • Hipotoni • Motor performans problemleri • Garip ağzını açma • Sindaktili 1-2 yaş arası • Göz kontak yetersizliği • Görsel takipte atipiklik • İnsan yüzlerinden ziyade nesneleri uzun uzun gözlemleme • Motor aktivite azlığı • İnce ve kaba motor beceri eksikliği • Parmak ucunda yürüme • Garip el hareketleri • Oyuncaklarla uygun bir şekilde oynamama • Tekrarlayıcı oyunlar • Sosyal gülümsemenin olmaması • Olumlu duygu paylaşmada kısıtlılık • Etkileşime girildiğinde tepkisiz kalma • Alıcı ve ifade edici dilde sorunlar, gerileme • Tarama için M-CHAT 2-3 yaş arası • En sık başvuru yaşı • En sık şikayet konuşma gecikmesi • Temel belirtiler yerleşir • İkili ve üçlü ilişkilerde sorunlar bariz hale gelir • Kısıtlı taklit • Yalnızlığı tercih etme • Başkalarına bakmama • Sosyal gülümsememe,kısıtlı yüz ifadesi • Boş gülme • Erişkinlerin ilgisini çekmeye çalışmama • Akranlara ilgi yok • 2 yaş paralel oyun • 3 yaş karşılıklı oyun kurma • Stereotipiler yoğun olarak başlar • Parmak ucunda yürüme, dönme, sallanma,el çırpma, kol çırpma • İşlevsel olmayan objelere ilgi fazlalığı • Dönen eşyalar, elektronik eşya, araba plakaları,logolar Okul öncesi dönem 4-5 yaş • Yaşıtlardan farklılık daha bariz • Kısıtlı jest mimik, yaşıt aramama, başkaları ile etkileşime girmede isteksizlik • Zengin hayali oyunların görülmeyişi • Empatinin gelişmemesi • Yarısında dil gelişimi vardır • Kısa cümle • Tekrarlayıcı konuşma • Söyleneni tekrarlama • Monoton ses tonu • Diyalog sürdürememe • Konuşamayan grupta garip sesler, neolojizm • Motor stereotipilere törensel davranışlar eklenir • Oyuncak dizme • Değişime direnç • Aynı kıyafeti tercih etme, aynı yoldan yürümek isteme,aynı yemeği yemek isteme • Ufak değişikliklerde büyük öfke patlamaları Okul çağı • Daha fazla sosyal becerinin gerektiği ve değişimin olduğu dönem • Yaşıtlarla ilişki başlayabilir • Sosyal beceriler ve ilgiler açısından 3 gruba ayrılabilir • 1. soğuk mesafeli grup • 2.pasif grup • 3.aktif ancak tuhaf grup • Bir kısmında içgörü gelişilir • Farkı olduğuna dair farkındalık • Akran istismarı • Hüzün->depresyon • İletişim ve öz bakım becerileri zamanla artar fakat kronolojik yaş ve zeka yaşı ile uyumlu değildir • Oyun bu dönemde çok önemli • Erken başlayan eğitim programları ile ortak dikkati geliştirmek • Sözel ve sözel olmayan iletişimde kısıtlılık devam etmekte • 5 yaş öncesi dil gelişimi olanlarda prognoz daha iyi • Dilin pragmatik kullanımında sorun • Ani geç ekolali, zamirlerin tersten söylenmesi, tonlamada sorun, kelime uydurma, tekrarlayıcı konuşma • Motor stereotipiler ağır zihinsel engellilerde devam etmekte • İyi işlev düzeyi olanlarda karmaşık törensel davranışlar • Okul seçimi işlev düzeyine göre • DEHB, OKB, tikler ve duygudurum bozuklukları en sık psikiyatrik eş tanı (Ghaziuddin 2005, Mukaddes&Fateh 2010, Hergüner&Tanıdır 2010) Ergenlik • Normal zekalı grupta ilişkilerde motivasyon artışı • Tedavi ve gelişimsel faktörlerin etkisiyle motor stereotipilerde azalma • %60-70 sözel beceri • MR eşlik eden grupta özbakım problemleri • Ergenlik dönemi, ebeveynden ayrılma, bağımsızlığı deneme, yaşıt ilişkilerinin yoğun ve yakın yaşandığı bir dönem • OSB li bireyler yeterli donanıma sahip değil • Normal ve iyi zekası olan OSB’li grupta, gruba ait olamama ve akran istismarı sebebi ile depresyon, intihar düşüncesi ve girişimi • Takip çalışmalarında %12-30 arasında bilişsel ve davranışsal açıdan bozulma • Ergenlikte görülen dürtü kontrol sorunları, cinsel sorunlar, sıklaşan mastürbaşyon ve toplulukta görülen sosyal olarak uygunsuz cinsel girişimler • Davranışın sosyal anlamını anlamada güçlük • Mental retardasyonun eşlik ettiği alt düzey OSB’lilerde , temel belirtiler devam etmekte, sıklıkla öfke dürtü kontrol sorunları eklenmekte, özbakım sorunları, değişime direnç, yıkıcı davranışlar sık görülmekte • İyi işlev düzeyi olan OSB’lilerde akran ilişkisinde başarısızlık, karşı cins ilişkilerinde zorluk, içgörü, depresyon Değerlendirme • 1. Tanısal değerlendirme: ayrıntılı gelişimsel, fiziksel, davranışsal, eğitsel öykü, otizmin temel belirtileri ve eşlik eden durumlar açısından gözlem-bilgi alma, yardımcı ölçek ve görüşme formları • 2. Psikolojik değerlendirme: gelişimsel ve zihinsel kapasite, adaptif işlevleri değerlendirme • 3. Dil, konuşma ve iletişimsel değerlendirme • 4. Geç başlangıçlı, gerileme gösteren, nöbet öyküsü olanlarda nörolojik değerlendirme, dismorfizmi olanlarda genetik değerlendirme • 5. Tıbbi incelemeler • Rutin: Tıbbi ve gelişimsel öykü, aile öyküsü, pre-peripost natal olaylar, dismorfi ve cilt lekelerinin gözlenmesi, motor beceri değerlendirilmesi, el becerisi değerlendirilmesi, işitme ve görme değerlendirilmesi • İleri: Kromozom analizi, EEG, MRG, nörometabolik bozukluklar, aminoasid ve mitokondriyal bozukluklar Komorbid bozukluklar ve durumlar • DEHB • Duygudurum bozuklukları • Anksiyete bozuklukları • Psikotik bozukluk • Tik bozuklukları • Uyku bozuklukları • Yeme bozuklukları • Selektif mutizm • Cinsel kimlik bozukluğu • Dışa atım bozuklukları • Öğrenme bozuklukları • Travma sonrası stres bozukluğu • Katatoni • Okul reddi • Beslenme problemleri • Uygunsuz cinsel davranışlar Eşlik eden tıbbi bozukluklar • %16-24 • Genetik/Nörogelişimsel/Kutanöz bzk • Metabolik bzk. • Hareket bzk./nöromusküler bzk. • Peroksismal bzk. • Mitokondriyal bzk. • Amino asid bzk. • Endokrin bzk. • Konjenital/perinatal inf. • Teratojenik sendrom ve toksinler • Görme ve işitme engelleri • Epilepsi • Genel nüfustan 10-30 kat daha sık • MR nin eşlik ettiği grupta daha fazla • Yaşamın ilk 3 yılında nöbetlerin sık olması OSB ve zihinsel engellilik için risk faktörü • Epilepsi varlığı olumsuz prognostik gösterge • MR grupta %20, normal zeka %8 (Tuchman2013) • Muhtemel nörobiyolojik zemin? (Tuchman 2011) Prognoz • 1. IQ: çocukluk çağındaki ve erişkinlik çağındaki zeka düzeyi adaptif işlevler ve belirtilerin hafiflemesi için önemli birer prediktördür. • 2. Bazı çalışmalar özellikle karşılıklı etkileşim alanında daha ağır belirti düzeyinin gidişi etkileyebileceğini göstermektedir. • 3. Erken yaşta dil becerisi kazanımının olumlu prognoz ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Tedavi • Eğitsel yaklaşımlar • Etkinliğine dair en çok kanıt bulunan eğitsel yaklaşım Davranışçı Model ve Uygulamalı Davranış Analizi (ABA) olarak adlandırılan yöntemdir. • OSB’de ABA ile taklit becerisi, iletişimsel beceriler ve günlük hayat becerileri öğretilmesi, tekrarlayıcı davranışların azaltılması hedeflenmektedir. • ABA kapsamlı bir programdır ve haftada 20-40 saat olarak 2-5 yaş arasındaki çocuklara uygulanmaktadır. • Günümüzde bu programdan Erken Yoğun Davranış Analizi ( Early Intensive Behavioral Analysis) olarak söz edilmektedir. • Son yıllarda davranışçı temelli başka yaklaşımlar ortaya çıkmıştır. • Erken Başlangıçlı Denver Modeli • Temel Tepki Öğretimi • Floortime • Konuşma ve dil terapisi • Sözel iletişim eğitimi veya konuşma terapisi başlaması için ortak dikkatin oturması, çocuğun dikkatinin insanlar ve nesneler arası koordine olabilmesi, göz işaretini, işaretleşmeyi takip edebilmesi gerekmektedir. • Fonksiyonel dil edinemeyenlerde ise telafi için işaret dili, görsel semboller kullanılabilmektedir. Psikofarmakolojik • Antipsikotikler ( Haloperidol, Risperidon, Aripiprazol) • SSRI • Psikostimülanlar • Antiepileptikler • Pirasetam** ( nötropik bir olarak öğrenme, dikkat, hafıza gibi bilişsel süreçleri destekleyerek beyin işlevlerini modüle eder. Pirasetamın bu etkisi bir çok çalışmada gösterilmiştir. Bugüne dek herhangi önemli bir yan etki bildirilmediğinden OSB’de bilişsel süreçlere olumlu potansiyel etkisinden dolayı kullanılabilir )
