Ya Rab

Gecenin sultanı sessiz bir gemiyim

Gecenin yağmuru sensiz bir kervanım

Gecenin seliyim dertten ağlatan gözleri

Geceye yazılan sözlerin esiriyim

Yaradansız geçen dünya harabesi

Ne kadınlar sevdim aşkın arbedesi

Sevgi sanadır ya rab

Aşkın illeti zikrin silüeti

Bu dünya bir yana dursa Allahım

Eni boyu dolanılsa Allahım

Koyu bir sahilse Allahım

İman en büyük şahitse

Ritmin huzurunda seninim

Şiir sanadır

Şarkılar sana

Kervan sanadır

İsmim sana

Cismim sanadır 

Simâm sanadır

İman sana

Kitap ateşin sıcağında kavrulur

Aşk kışın soğuğundan savrulur

Bir mısra yazsam

Diğer mısra ıraktır seni anlatmaya

Tükenir nefesim dert eyler dünyayı

Düşündükçe neyleyim bu dünyayı

Serap çölde bir vahayı 

Neyleyim bu dünyada havvayı

Su sanadır

Aktıktan sonra çeşmeden

Gözlerim dolar aşmadan manzaram

Karanlık diyarda karanlık mağaram

Siyahın renginden 

Sanadır renksizin renginden bir hülya

Sessizlikle sessin

Renksiz bir renksin

Eşsiz bir eşsin

Günahsız değiliz ki 

Günahım da sensin

Endokrin Hastalıklar ve Genetiği

 ENDOKRİN HASTALIKLAR ve GENETİK Endokrin Sistem oEndokrin sistem, karmaşık bir salgı bezi grubudur. oHormon üretimi, oHormonlar vücudun kimyasal habercileridir. oBilgi ve talimatları bir hücre grubundan diğerine taşırlar. oHormonlar metabolizmayı kontrol etmeye ve üremeye yardımcı olur. oEndokrin sistem, her bir hormonun ne kadarının salınacağını düzenler. oOrganizmada bir çok aktivitenin koordinasyonunu ve düzenini sağlayan sistemlerden biri endokrin (hormonal) sistemdir. Endokrin Sistem oEndokrin sistemde hücresel yanıtlar daha yavaş ve uzun sürede ortaya çıkar. oBunun nedeni endokrin sistemdeki kimyasal habercilerin önce endokrin bezler tarafından kana salıverilmesi ve daha sonra kan yolu ile etkilerini gösterecekleri hedef dokulara (target tissue) taşınmalarıdır. oHormon; iç salgı bezleri tarafından kana salgılanan düzenleyici moleküller, oHormonlar hedef hücredeki reseptörleri ile etkileşim kurarak hücrede bir dizi reaksiyon başlatır. oEndokrin bezler(iç salgı bezleri), kanal sistemleri olmayan, salgılarını doğrudan kana aktaran bezlerdir. oHipofiz, tiroid ve böbrek üstü bezleri vb Endokrin Sistem oEndokrin hormonlar genellikle önce hücrelerin yüzeyinde veya içinde bulunan hormon reseptörleri ile birleşirler. oHormon reseptör birleşimi de genellikle hücrede reaksiyonlar zincirini başlatır ve zincirin her basamağındaki reaksiyon bir öncekinden daha kuvvetli aktive edilir. oBu nedenle küçük bir başlatıcı hormonal uyarı bile büyük bir son etkiye yol açar. oHormonal reseptörleri genellikle büyük proteinlerdir ve her uyarılacak hücrenin genellikle 2000 ila 100000 reseptörü vardır. Reseptör yerleşim yerleri; o1. Hücre membranının içinde veya yüzeyinde yer alan reseptörler oMembran reseptörleri daha çok protein, peptid ve katekolamin (epinefrin ve norepinefrin) hormonlarına özgüldür. o2. Hücrenin sitoplazmasında yer alan reseptörler oÇeşitli steroid hormonların reseptörlerinin hemen hemen hepsi sitoplazmada bulunur. o3. Hücre çekirdeğinde yer alan reseptörler oMetabolik tiroid hormonlarının (tiroksin ve triiyodotironin) reseptörleri çekirdekte bulunur. Hormonların Genel Etkileri oMetabolizmayı düzenlemek oBüyümeyi (uyarmak ve inhibe etmek) düzenlemek oBağışıklık sistemini (uyarmak ve inhibe etmek) düzenlemek oYeniden yapılanmayı düzenlemek oHücre yaşamını düzenlemek Hipofiz oHipofiz bezi organizmada bir çok hormonun salgısını idare eden bir bezdir. oBu nedenle hipofiz bezi endokrin sistemin orkestra şefi gibi kabul edilmektedir. oSinir aksonları ve kan damarlarından oluşan bir sap kısmı ile hipotalamusa bağlantılıdır. oHipofiz bezi ön ve arka lob olmak üzere iki bölgeden oluşur oHormonların çoğu hipofiz ön lobundan salgılanır. oÖn lobdan Büyüme hormonu, TSH,ACTH,FSH gibi hormonları salgılanır, oArka lobdan antidiuretik hormon (vasopressin) ve oksitosin hormonu salgılanır. Adrenal Bez oAdrenal Medulla Salgıları; oEpinefrin (Adrenalin) ve norepinefrin (noradrenalin), CO ve kalp atım hızı Koroner kan damarlarında genişleme Zihinsel uyarılmışlık Solunum hızı Metabolik hız Adrenal Korteks Salgıları oMineralokortikoidler ve Glukokortikoidler, oMineralokortikoidler;organizmanın su ve elektrolit dengesine etkili hormonlardır. oAldesteron hormonu; böbreklere etki eder ve ekstraselüler sıvıda Na+ konsantrasyonunu artırır,K+ konsantrasyonunu azaltır. oGlukokortikoidler; etkileri çok yönlüdür oEn iyi bilinen metabolik etkileri, karaciğere etki ederek protein ve yağlardan glukoz oluşumunu hızlandırmaları (Glukoneogenez) ve kan glukoz (şeker) düzeyini yükseltmeleridir. oKortizol; Protein yıkımını,karaciğer dokusu dışında özellikle kas dokusunda artırır. oTrigliseritlerin parçalanmasını kolaylaştırarak kanda serbest yağ asitlerinin konsantrasyonunu yükseltir. Tiroid Bezi Hormon ve Etkileri oTiriiodtyronin (T3) ve Tiroksin (T4)Tiroid bezi hormonlarıdır. oEtkileri; oProtein sentezi, oEnerji kullanımını artırma, oSinir sistemi olgunlaşması. Paratiroid Bezi oParatiroid hormonu plazma kalsiyum ve fosfat (düzeyini) düzenleyen hormondur (Powers). oBu iki mineral kas kasılmasında ve yorgunluğunda önemli rol oynar, oEgzersiz sırasında bu minerallerin hormonal düzenlemelerinde değişiklikler beklenir. oKan Ca+2 konsantrasyonu düştüğü zaman bu hormon salgılanır ve bu hormon Ca+2‘nun kemiklerden kana karışmasını, böbrek ve bağırsakların Ca+2 alımını arttırır. Pankreas Hormonları oİnsülin ve Glukagon oİnsülin;En önemli görevi vücudun genel glikoz metabolizmasını düzenlemektir. oGlukagon; İnsülin antogonisti olarak da bilinir, oGlukagon karaciğerdeki glukoneogenezisi yani glikojenin glikoza dönüşmesini uyarır. oKan glikoz oranını ayarlar. o Endokrin Hastalıklar oHem çocukluk hem de erişkin yaşlarda sık gözlenen, oKimi zaman acil olarak tanınması gereken hastalıklardır. oBu hastalık grubuna genetik yaklaşımda 6 temel hastalık grubu üzerinde inceleyeceğiz. o1. Cinsiyet gelişim bozuklukları ve genetik o2. Diyabet ve genetik, o3. Obezite ve genetik, o4. Tiroid hastalıkları ve genetik, o5. Hipofiz hastalıkları ve genetik, o6. Lipodistrofiler Cinsiyet Gelişim Bozuklukları ve Genetik oNormal cinsiyet gelişimi, genetik mekanizmaların kontrolü altındadır. oNormal gelişim basamakları; o1. Fertilizasyon,cinsiyet kromozom kompozisyonu belirlenir. oKromozomal cinsiyet ve Bipotansiyel gonad oluşumu o2. Gonad (cinsiyet) belirlenmesi, oBipotansiyel gonad testis ya da over yönünde gelişir. oGonadal cinsiyet belirlenir. oSRY geni bu basamağın en önemli aktörüdür. o3. Gonad (cinsiyet) farklılaşması oİç ve dış genital yapılar, farklılaşmış gonadlardan salınan hormonların etkisiyle gelişir. oFenotipik cinsiyet gelişir. EMBRİYONEL DÖNEMDE CİNSİYET GELİŞİMİNDE ETKİLİ OLAN GENLER ÜROGENİTAL KATLANTI WT1 NR5A1 PAX2 EMX2 LHX9 BİPOTANSİYEL GONAD XX XY RSPO1 FOXL2 WNT4 B-CATENİN TESTİS WT1 GATA4 CBX2 NR5A1 SOX9 FGF9 PGD2 OVER SRY DAX1 Cinsiyet Gelişim Bozuklukları(CGB) oCinsiyet gelişimi sürecini kontrol eden genlerdeki ve kromozomlardaki mutasyonlar/değişiklikler Cinsiyet Gelişim Bozukluklarına (CGB) neden olur, oGenetik defektli CGB 3 gruba ayırabiliriz; o1. Cinsiyet Kromozom Bozuklukları, o2. 46,XX CGB, o3. 46, XY CGB, 46,XX CGB o1. Over gelişim bozuklukları, o i. Gonadal disgenezi, o ii. Ovotestiküler CGB, o iii.Testiküler CGB >>> SRY+SOX9 duplikasyonu vb), o2. Androjen fazlalığı (%6-70), o i. Fetal , o 1. 21 hidroksilaz eksikliği (%95), o 2.11 β hidroksilaz eksikliği, o 3. 3β OH steroid dehidrogenaz eksikliği, o 4. P450 oksiredüktaz eksikliği, o 5. Glukokortikoid reseptör defekti, o ii. Fetoplasental, o 1. Aromataz eksikliği, o 2.Oksiredüktaz eksikliği, o iii. Anne kaynaklı o 1.Annede virilizan tümör, o 2.Androjenik ilaçlar (çok nadir), o3. Diğer, o i.Sendromik birliktelikler (koakal anomaliler), o ii. Müllerin agenezi/hipoplaziler (MURCS gibi), o iii. Uterus anomalileri (MODY 5 gibi), o iv.Vajinal atrezi (McKusick-Kaufman gibi), o v. Labial adezyon, 46, XY CGB, o 1. Testis gelişim bozuklukları o i. Komplet ya da parsiyel gonadal dizgenezi (SRY, SOX9, SF1,WT1) o ii. Ovotestiküler CGB, o iii. Testis regresyonu, o 2. Androjen sentez veya etkisinde yetersizlik, o i. Leydig hücre agenezisi ya da cevapsızlığı, o ii. Androjen sentez bozuklukları, o a.5α redüktaz 2 enzim eksikliği, o b. LH resptör mutasyonları, o c. StAR defekti (lipoid adrenal hiperplazi), o d. 17-20 liyaz eksikliği, o e. 3 β OH steroid dehidrogenaz enzim eksikliği, o f. P450 oksiredüktaz eksikliği, o g.17 β steroid dehidrogenaz enzim eksikliği, o iii. Androjen bağımlı hedef doku defektleri, o 1. Androjen duyarsızlık sendromu, o a. CAIS (testiküler feminizasyon), o b. PAIS, o c. MAIS, o iv. Persistan Müller Kanalı Sendromu, o 3. Diğer; Sendromik birliktelikler, kloakal anomaliler, izole hipospaidias vb, Cinsiyet Kromozom Bozuklukları o47, XXY Klinefelter Sendomu ve varyantları, o45, X Turner Sendromu ve varyantları, o45, X/ 46, XY Miks Gonadal Disgenezi, o46, XX/ 46, XY Kimerizm, Cinsiyet Gelişim Bozuklukları oCGB yer alan hastalıklar değişik sıklıklarla karşımıza çıksa da en yaygın gözlenen 3 hastalık söz konusu; o5α Redüktaz 2 enzim eksikliği, oAndrojen duyarsızlık sendromu, oKonjenital adrenal hiperplazi (KAH), 5α Redüktaz 2 Enzim Eksikliği oSRD5A2 geninde mutasyon p.L55Q, en sık gözlenen mutasyon oOR kalıtılır, o46, XY CBG sebep olan en önemli hastalıklardan biridir, oHipospadiastan ambigus genitalyaya kadar geniş bir spektrumda klinik bulgular ortaya çıkabilir. oOlgularda testesteron ve östrojen seviyesi normal ya da yüksek iken, DHT düşük, oKriptorşidizm, mikrofallus, psödovajina ve perineoskrotal hipospadiasın eşlik ettiği karışık bir genitalya ile doğarlar, oOlgular genelde kız olarak yetiştirilir, Androjen Duyarsızlık Sendromu (ADS) oTestiküler feminizasyon, oX’e bağlı kalıtım sergiler, o46, XY CGB sebep olur, en sık gözlenen tiplerinden, oAndrojenler erkek gelişimi için AR üzerinden işlev görür. oAR geninde oluşan LOF mutasyonları sonucunda periferde androjen direnci gelişir, oDeğişik derecelerde yetersiz virilizasyon ortaya çıkar. o X kromozomu üzerindeki AR geninde mutasyonu sonucunda oXY CGB en sık gözlenen tiplerinden birini oluşturur. Androjen Duyarsızlık Sendromu (ADS) oAndrojen direncinin derecesine göre, klinik olarak 3 sınıfa ayrılır; o1. Komplet Androjen Duyarsızlık sendromu,(CAIS) o2. Parsiyel Androjen Duyarsızlık sendromu,(PAIS) o3. Hafif Androjen Duyarsızlık sendromu,(MAIS) oKomplet formunu taşıyan bireylerde dış genital yapı normal dişi görünümündedir. oVajen kısa ve kördür, wolf kanalı yapıları ve prostat yoktur. o46,XY karyotipli normal fenotipli kız olgular oldukları için büyük oranda puberteye kadar klinik bir durum ortaya çıkmaz. KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ(KAH) o46, XX CGB, kuşkulu genital yapıya neden olan en önemli mekanizma, oCinsiyet steroid biyosentezindeki bozukluklar nedeniyle fetal hayatta androjen fazlalığının ortaya çıkması, o46,XX CGB en önemli sebeplerinden biri KAH(Konjenital adrenal hiperplazi), oKuşkulu genital yapısı olan 46,XX karyotipli bir olguda, gonadların palpe edilememesi, Müller yapıların varlığı ve yüksek 17-hidroksiprogesteron düzeyleri KAH için tanı koydurucu, KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ(KAH) oKAH’de steroid sentez basamaklarında 4 gende defekt görülebilir; o1. 3β-hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 HSD3B2, o2. 21-hidroksilaz o3. 11β -hidroksilaz CYP21A2, CYP11B1, o4. sitokrom P450 oksiredüktaz POR, oHSD3B2 ve POR genlerindeki defektler her iki cinsiyette de kuşkulu genitelyaya sebep olur!!! KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ(KAH) oKAH olgularının %90 21-hidroksilaz eksikliği gözlenir, oOlgularda, glukortikoid ve mineralokortikoid eksikliği ve androjen fazlalığı söz konusu, oAndrojen fazlalığı tüm olgularda virilizasyona neden olur, oBazı olgularda tuz kaybettirici bir tablo ortaya çıkabilir, o2 formu var; klasik ve nonklasik KAH, oKlasik KAH, ciddi enzim eksikliğinin eşlik ettiği prenatal başlangıçlı bir tablodur. oKendi içerisinde 2 formu var;basit virizilan(%25) ve tuz kaybettirici tip(%75, aldesteron üretiminin yetersiz olduğu) KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ(KAH) oTuz kaybettirici KAH’li yenidoğanlar hayati risk altındadır. oNonklasik tipteki olgularda hiperandrojenizm bulguları postnatal dönemde başlar ve daha hafiftir. oSık gözlenen mutasyonları içeren gen panelleri ile olguların %80-98’de Moleküler tanı konulabilmektedir. oEnzim aktivitesini %10’un altına düşüren mutasyonlar klasik klinik tabloya neden olur, oAktiviteyi %20-50 düşüren mutasyonlar nonklasik klinik tabloya neden olur. KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ(KAH) oKAH, prenatal ve postnatal dönemde sıkı takip edilmesi gereken bir hastalık, oÖzellikle, prenatal dönemde KAH riski taşıyan dişi fetusların tanı alması, oluşabilecek CGB engellenmesi açısından önemli, oÇocuklarında KAH riski olan ailelerin gebelik öncesi genetik danışma almaları ve gebelik fark edildiğinde genetik uzmanına başvurması önemlidir!!! oKadın doğum ve endokrinologla birlikte konsültasyon ve Anne adayına olabildiğince erken(6-8.hft) dexamethazon başlanması, etkilenmiş kız bebekte oluşabilecek virilizasyon ve kuşkulu genital yapının oluşumunu engeller. KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ(KAH) oCVS ve amniyosentez ile cinsiyetin ve fetusun KAH açısından taşıdığı mutasyonların belirlenmesi sonucunda, oKAH compound heterozigot ve homozigot mutasyon taşıyan etkilenmiş kız fetuslarda tedavi gebelik sonuna kadar devam eder. oHeterozigot mutasyon taşıyan ya da mutasyon taşımayan (normal) fetüsler ve etkilenmiş erkek fetüs varlığında ilaç tedavisi kesilir. oHasta bebeklerin doğumdan sonra acil değerlendirilmesi önemlidir!!! CİNSİYET GELİŞİM BOZUKLUKLARINA GENEL YAKLAŞIM oCGB belirli bir algoritma takip etmek tanının doğru konulabilmesi açısından önemlidir!!! oİlk analiz Karyotip analizinin yapılması, oHem Klasik karyotipleme hem de QF-PCR ve FISH (Hızlı tanıya ihtiyaç olduğunda) yöntemleri kullanılabilir. oMutlaka klasik karyotipleme atlanmamalıdır!!! oİzlenilmesi gereken algoritma şu şekilde olmalı; oCinsiyet kromozomlarını değerlendirmek için karyotip analizi, oGonadların ve uterusun varlığını değerlendirebilmek için pelvik USG, oNa, K ve kan şekerinin değerlendirilmesi, oPlazma 17OH-progesteron seviyesinin değerlendirilmesi, oTestesteron düzeyinin değerlendirilmesi, CİNSİYET GELİŞİM BOZUKLUKLARINA GENEL YAKLAŞIM o46,XX CGB olgularında öncelikli olarak aklımıza gelmesi gereken tanı KAH, oKAH’ın tuz kaybettirici formu hızlı olarak değerlendirilmesi gerekli, o46, XY CGB olgularının değerlendirilmesinde androjen biyosentez defektleri ve 5 α-redüktaz 2 enzim eksikliği akla gelmeli, o46, XY CGB aydınlatılması genetik açıdan zordur. oTüm tanı yöntemleri kullanılsa bile olguların %20-25 genetik tanı konulamamaktadır. DİYABET VE GENETİK oTip 1 ve tip 2 Diyabetes Mellitus (DM) oDünya üzerinde 200 milyondan fazla kişiyi etkileyen, oHiperglisemi ile karakterize bir hastalık, oHastalık pankreas beta hücre disfonksiyonu veya insülin kan şekeri düzenlenmesindeki bozukluk sonucu ortaya çıkar, oOlguların %95 Tip2 DM, oTip1 DM çocuklukta başlayan, pankreas beta hücrelerinin otoimmün kaybıyla giden bir hastalık, oHastalık yatkınlık lokusu HLA bölgesi oTip 2 DM >>> genellikle 40 yaş üzerinde başlayan, insülin sekresyonunda azalmayla giden ve insülin direnci ile ağırlaşan bir tablo söz konusu, oAyrıca 3.tipi olarak Erişkinlerde LADA formu da görülebilir. oDiyabet etyololojisi >>> multifaktöriyel, oDiyabetin özel formu >>> MODY(Maturity Onset Diabetes of the Young), oMODY >>> 25 yaşından önce gözlenir, OD kalıtım, tüm diyabet olgularının %2-5 oluşturur. oMODY >>> HNF1A, HNF1B, HNF4A ve GCK genlerinde mutasyon >>> olguların %85 Tip 1 DM oTip 1 DM, genetik yatkınlık olan bireylerde, T hücreleri pankreas B hücrelerini otoimmün progresif harabiyete uğratır, oİmmünogenetik bir hastalık, oHastalık etiyolojisine genetik faktörlerin katkısı %55-60, oGenel popülasyonda risk 1,2/1000, oAilesel öyküsü olanlarda bu oran artar, oHLA lokusu >>> MHC >>> 6p21 >>> genetik yatkınlığın %50 sorumlu, oHLA Class II genleri >>> DRB1, DQA1, DQB1 ilişkili, oHastalığa yatkınlık haplotipleri >>> DR3-DQ2, B1-DRB1 ve DR4 DQ8 >>> Tip 1 DM %90 oOlguların %80 aile öyküsü yok, sporadik, Tip 2 DM oPrevelansı artmaya devam ediyor >>> yaşam ve yeme alışkanlıklarının değişimi, oMultifaktöriyel etyoloji, oİnsülin rezistansı, beta hücre disfonksiyonu ve hiperglisemi, oSon derece yaygın bir hastalık oHastalığın genetik aktarımı %30-70 oEbeveynlerden birinin T2DM olması risk 2 kat, her iki ebeveynin hasta olması risk 6 kat, oBeta hücre disfonksiyonu neden olan genler >>> KCNJ11, TCF7L2, GCK,HNF1B, HNF4A, WFS1, CDKN2A, oİnsülin rezistansına neden olan genler >>> PPARG, GCKR, ADAMTS9, IRS1, KLF14 MONOGENİK DİYABET oGenetik tanının en net konulabildiği grup, oMODY, NDM(Neonatal Diabetes), İDS(İnsülin Direnç Sendromları), oBu grupta 40 fazla alt tip söz konusu, oMODY, tüm diyabet olguların %2-5, oMODY >>> pozitif aile öyküsü, insülin bağımlılığının olmaması, semptomların 25 yaş civarı ortaya çıkması, oMODY, OD kalıtılan intrinsik beta hücre defekti, oDe novo olgular da gözlenebilir, oŞu ana kadar 13 alt tipi tanımlı, oHNF1A, GCK ve HNF4A genlerindeki mutasyonlar MODY olgularının %70 tanı koydurur, MODY(Maturity Onset Diabetes of the Young) oBu gruptaki genler beta hücrelerinin gelişim ya da fonksiyonunda görevli, oBu genler embriyonel gelişimin ve pankreasın gelişiminde ne kadar erken basamakta yer alıyorsa ortaya çıkardığı tablo da o kadar ağır olur. oPDX1 genindeki homozigot mutasyonlar pankreas agenezi ve neotanal diyabete neden olur. oHNF1A, GCK ve HNF4A mutasyonları tüm MODY’lerin %70’ini açıklar. oKlinik olarak MODY tanınması zor, oOlgular genç ve non-obez olduklarından çoğunlukla T1DM tanısı alıp insülin tedavi alır. oBazı durumlarda yanlış T2DM tanısı konulabilir. oBaşlangıçta MODY hastalarının doğru tanı alma oranı %5-20 MODY(Maturity Onset Diabetes of the Young) oOlguların değerlendirilmesinde analiz için seçilecek genin bulunması önemlidir!!! oKlinik ipuçları burada yol gösterici olacaktır. oİlerleme göstermeyen hafif bir açlık hiperglisemisinin neden olduğu tabloda ilk önce GCK mutasyonları taranmalı, oMODY tablosuna böbreğin gelişimsel hastalıkları ya da renal kistler eşlik ediyorsa HNFB1 geni taranmalı, oMakrozomi ve/veya neonatal hipoglisemi eşlik ediyorsa HNF4A geni taranmalı, oAilesel OD kalıtım gösteren semptomatik olgularda HNF1A geni taranmalı, oHNF1A tip 2 ve 4 MODY’de homozigot mutasyonlar görülebilir. oGCK homozigot mutasyonları neonatal diyabete neden olurken, oPDX1 homozigot mutasyonları pankreas agenezine sebep olur. NDM(Neonatal Diabetes), oNeonatal diyabet (NDM), pankreatik beta hücre disfonksiyonu, oHayatın ilk 6 ayında gelişen hiperglisemi tablosu, oOlguların çoğu sendromik değil, oSendromik olgularda eşlik eden anomaliler bulunur. oBaşlıca 2 formu var; geçici NDM ve kalıcı NDM, NDM(Neonatal Diabetes), oGeçici NDM oOlguların %50 geçici NDM görülür, 18 aya kadar hiperglisemi tablosu düzelir >>> PLAGL1 ve HYMA1 genleri overekspresyonu, oOlguların %70’de 6q24 bölgesinde imprinting defekti vardır. oPaternal UPD6 spontan olguların %50 sorumlu, oAilesel olgularda 6q24 parsiyel duplikasyonu görülür, oAyrıca bu bölgeyi etkileyen global hipometilasyon ya da spesifik bir hipometilasyon tablosu da bu genlerin ekspresyonunu artırır. NDM(Neonatal Diabetes), oKalıcı NDM oKalıcı NDM, hayat boyu devam eder >>> KCNJ11, ABCC8,INS ve GCK genleri %70 sorumlu, oGATA6 ve FOXP3 mutasyonları da klinik tabloya sebep olabilir. oFOXP3 mutasyonları X’e bağlı kalıtılması, olgularda diyare ve egzemanın tabloya eşlik edebilmesi ve otoantikor bulunabilmesi nedeniyle diğer tiplerden ayrılır. İDS(İnsülin Direnç Sendromları), oİDS, hipoglisemi ve aşırı derecede yüksek insülin düzeyleri ile karakterize, oNeonatal başlayabildiği gibi çocukluk döneminde de başlayabilir, oÇocukluk döneminde ortaya çıkarsa daha hafif bir fenotipik tablo karşımıza çıkar. oHastalıkla ilişkili 8 gen tanımlanmış, oABCC8, KCNJ11 ve GCK >>> Olguların %50 sorumlu, OBEZİTE VE GENETİK oKompleks, multifaktöriyel ve heterojen bir grup, oDSÖ göre klinik obez tanısı >>> BMI>30 kg/m2>>> kişi sayısı 300 milyon üzerinde, oGenetik olarak obezite 3 grup; oMonogenik obezite (sendromik olmayan), oSendromik obezite, oYaygın obezite, MONOGENİK OBEZİTE oHastalığın oluşumundan tek bir gen sorumlu, oErken başlangıçlı ağır bir hastalık tablosu, oEk bulgular gözlenmez. oİlişkili genler >>> LEP, LEPR, POMC, PCSK1, MC4R, BDNF, NTRK2 ve SIM1, oBu genler, hipotalamustaki leptin-melanokortin sinyal yolağında görevli, oGıda alımı ve enerji metabolizmasında bozukluk, oOlgu sayısı sınırlı, az, MONOGENİK OBEZİTE oMCR4 geni mutasyonları tüm obez olguların %2-3 görülür. oEn önemli gen >>> MC4R>>> 150 fazla mutasyon tanımlı >>>OD kalıtım, eksik penetrans ve değişken ekspressivite söz konusu oHomozigot olgular nadir, oBu olgular erken başlangıçlı ve çok ağır klinik tablo sergiler. oMCR4 geni başta hipotalamus olmak üzere özellikle beyinde eksprese olur. oGendeki mutasyonların oluşturduğu fonksiyonel sonuca göre klinik tablo değişkendir. SENDROMİK OBEZİTE oObeziteye eşlik eden ek bulgular söz konusu, oŞu ana kadar 20-30 sendrom obeziteyle ilişkilendirilmiş, oEn sık gözlenen Prader-Wili Sendromu ve Bardet Biedel Sendromu, oPrader-Wili Sendromu >>> 1/2500 canlı doğum,en sık sendromik obezite hastalığı, SNURF-SNRPN bölgesindeki ardışık gen delesyonu, oPW olgularında büyüme hormonu eksikliği söz konusu oPrader-Wili Sendromu, neonatal hipotoni, zayıf beslenme, hiperfaji ve santarl obezite fenotipi, oBardet-Biedel Sendromu >>> BBS1 ve BBS12 genleri, oİlerleyici geç çocukluk obezitesi fenotipi YAYGIN OBEZİTE oObezitenin en sık gözlenen formu, oHastalık etiyolojisinde birçok lokustaki yatkınlık polimorfizmlerinin varlığı, oGWAS sonucu 52 lokus tanımlanmış, oFTO >>> fat mass and obesity associated) >>> rs9939609 polimorfizmi(intron 1) >>> obeziyete yatkınlık varyantı, oBu polimorfizmi homozigot olarak taşıyanların yatkınlık düzeyi daha belirgin, oFTO polimorfizmleri BMI’te gözlenen değişikliğin sadece %1-3 sorumlu, oFare deneylerinde FTO, gıda alımının kontrolü, enerji harcanması ve homeostazis üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir, oMC4R, TMEM18, BDNF genleri de hastalığa yatkınlık oluşturur, TİROİD VE GENETİK oTiroid hastalıklarına genetik yaklaşım 3 başlıkta inceleyeceğiz; oDoğumsal tiroid hormon sentez defektleri, oTiroidin gelişimsel anormallikleri, oTiroid hormonunun azalmış duyarlılık sendromları, Doğumsal Tiroid Hormon Sentez Defektleri oKonjenital hipotroidi (KH), oÖnlenebilir MR (mental reterdasyon) sebeplerinden biri, o1/3000-4000 canlı doğum, oEn sık gözlenen doğumsal endokrin hastalığı, oÇoğunluğu sporadik ya da tiroid bezi gelişim anomalileri(tiroid disgenezi), Konjenital hipotroidi (KH), o%15-20 tiroid hormon sentez basamaklarında kalıtsal defekt (tiroid dishormonogenezisi), oSentez defekti sonucu azalmış hormon salınımı, negatif feed-back bozulması ve TSH salgılanmasında artış söz konusu, oOlgular ya büyük bir tiroid bezi (guatr) ile doğar ya da eğer tanı ve tedavi gecikirse postnatal dönemde guatr geliştirirler. oDefektler OR kalıtım sergiler, oYenidoğan taramaları erken tanı ve tedavide önemli bir seçenek, Konjenital hipotroidi (KH), oTiroidin iyot yakalamasındaki defekt >>> ITD (konjenital iyot transport defekti), oKH ilişkili genler >>> SLC5A5>>> iyot alımını düzenleyen bir glikoprotein, oSLC5A5’deki mutasyonlar dishormonogenezisin nadir bir sebebidir. oKonjenital TG (Tiroglobulin) defektleri >>> TG geninde 80 fazla varyant tanımlı, oTPO >>> konjenital hipotroidi, oDUOX1 ve DUOX2 >>> KH 24 farklı mutasyon tanımlı, Konjenital hipotroidi (KH), oTiroid peroksidaz(TPO) bir tirod spesifik hem peroksidazdır. oHidrojen peroksidi kullanarak iyodun oksidasyonunda görev alır. oT4 ve T3, revers T3 oTPO bialelik inaktive edici defektler kalıcı KH neden olan kalıtsal dishormonogenezisin en sık sebebi, oKalıcı total iyot organifikasyon bozukluğu saptanan tüm olgularda başlıca etkendir. Konjenital hipotroidi (KH), oDual oksidazlar, DUOX1 ve DUOX2, oFoliküler tiroid hücrelerinin apikal yüzeyindeki NADPH oksidazlardır. oBu moleküller hidrojen peroksidaz kaynağıdır. oKH’li olgularda ilk kez 2002 yılında DUOX2 mutasyonları tanımlanmış, o24 farklı mutasyon tanımlı, oİnsidansı bilinmiyor. oDUOXA1 ve DUOXA2, DUOX maturasyon faktörleri oDUOX genlerine yakın yerleşimli, Tiroidin Gelişimsel Anormallikleri oKH olgularının %80-90 organogenezis sırasında tiroid bezinin gelişiminde anormallikler söz konusu, oTiroid disgenezisi, o%10-20 tiroid dishormonogenezisi >>> fonksiyonel bozukluk, oTiroid dishormonogenezisi >>> OR kalıtım sergiler, oTSHR inaktivasyonu >>> PAX8 geninde mutasyonlar, oTTF1 >>> tiroid bezi ve diğer organların gelişimde görevli, oTTF1 mutasyonu taşıyan olgular >>> multiorgan fenotipi sergiler. oTiroid disgenezisi tipik olarak ya izole ya da hafif konjenital kalp hastalıkları (çoğu septasyon defektleri) eşlik eder, Tiroid Hormonunun Azalmış Duyarlılık Sendromları oTiroid hormon sentez ve salınımı >>> TSH ve TRH yoluyla hipofiz ve hipotalamus arasındaki feed-back mekanizmaları ile düzenlenir, oSerum TSH ve TH düzeyleri arasında belirgin bir dengesizlik, oTiroid hormon direnci sendromu (THD) >>> hedef dokuların TH azalmış yanıtı ile karakterize kalıtsal bir sendrom, oTHD sıklığı >>>1/4000 canlı doğum, oTHD >>> TRβ mutasyonları >>> 100 fazla mutasyon tanımlanmış, oKlinik bulguları >>> guatr(%65-95), hiperaktivite(%33-68), taşikardi(%33-75), serumda yüksek T3 ve T4 düzeyleri, Tiroid Hormonunun Azalmış Duyarlılık Sendromları oTiroid hormon hücre transport defekti (THHTD) >>> solut taşıyıcılar, organik anyonlar, aminoasitler ve monokarboksilik taşıyıcılardaki defektler, oTiroid hormon metabolizma defekti (THMD) >>> T4-T3 metabolizması sırasında oluşan defektler, oEnzimatik reaksiyonu etkileyen her türlü defekt, T3 azalmış üretimine sebep olur >>> Hormona azalmış duyarlılık gelişir, oSBP2 geni >>> deiyodinaz sentez ve salınımında görevli, OR kalıtım modeli, oHastalarda serumda düşük T3, yüksek T4 ve yüksek rT3 seviyeleri gözlenir. HİPOFİZ HASTALIKLARI VE GENETİK oEn sık karşılaşılan hastalıklar; oFonksiyonel hipofiz adenomları, oDiabetes insipidus, Fonksiyonel Hipofiz Adenomları oHipofiz adenomların çoğunluğu, anterior hipofizdeki mutasyonlu bir hücreden klonal olarak gelişir, oHipofiz adenomları, 1/1000 sıklıkla gözlenir, o%95 sporadik, oSporadik olgularda en etkili gen >>> GNAS >>> onkogen >>> %30-40 somatik aktive edici mutasyonlar, oGNAS, mozaik germline aktive edici mutasyonlar >>> Mc Cune-Albright Sendromu (MAS) sebep olur. o%5 ailesel, Ailesel Fonksiyonel Hipofiz Adenomları oMultiple Endokrin Neoplazi Tip 1 (MEN1), oCarney kompleksi (CNC) , oMultiple Endokrin Neoplazi Tip 4 (MEN4), oAilesel İzole Hipofiz Adenomu(FIPA-Familial Isolated Pituitary Adenomas), oMcCune-Albright Sendromu(MAS) Ailesel Fonksiyonel Hipofiz Adenomları oX’e bağlı Akrogigantizm (X-LAG) >>> Xq26.3 mikroduplikasyonu sonucu gelişir >>> erken gigantizm, GPR101 geni mutasyonları, oMultiple Endokrin Neoplazi Tip 1 (MEN1) >>> OD kalıtılır, primer hiperparatirodizm, gastropankreatik nöroendokrin tümörler ve hipofiz adenomu ile karakterize, oMEN1, 11q13 lokalize, olguların %90 mutasyon, oMEN1’de hipofiz adenomu görülme oranı %30-50, oSporadik MEN1 olgularında mutasyon pozitifliği %10, oBu olgularda hipofiz tümörü daha yüksek oranda görülür. oMultiple endokrin neoplazi tip 4 (MEN4) >>> nadir , CDKN1B mutasyonları, Ailesel Fonksiyonel Hipofiz Adenomları oCarney kompleksi (CNC) >>> miksoma, primer pigmente nodüler adrenokortikal hastalık, gonadal tümörler, tiroid tümörleri ve Akromegali ile karakterize bir hastalık, oPRKAR1A >>> 17q22 lokalize, %73 gende mutasyon gözlenir, oMcCune Albright Sendromu (MCAS) >>> GNAS mutasyon >>> %20-30 akromegali/ gigantizm ile giden bir hastalık, oKlinik bulguları >>> Polyostatikfibröz displazi, cafe-au-lait lekeleri, erken puberte, adrenal Cushing hastalığı ve tirotoksikoz, oGNAS mutasyon oranı %90, oGNAS geninde post-zigotik aktive edici mutasyonlar DİABETES İNSİPİDUS(DI) oAşırı susuzluk ve anormal volümde dilüe idrar atılımı ile karakterize bir hastalık, oSıklığı 1/25000, o%10 ailesel, o4 alt tipi söz konusu; o1. Hipofizer, santral, nörojenik ya da nörohipofizyal DI >>> En sık gözlenen tip, AVP hormonunun yetersiz salınımı, o2. Nefrojenik DI >>> AVP antidiüretik etkilerine renal duyarsızlık, AVP2, AQP2 protein defekti, DİABETES İNSİPİDUS(DI) o3. Primer polidipsi >>> dipsojenik (hipotalamusta susama merkezinde defekt) ya da psikojenik(davranışsal bozukluk) olabilir, o4. Gestasyonel DI >>> Gebelik sırasında AVP plasental enzimlerce artmış metabolizması söz konusu, oHipofizer, santral, nörojenik ya da nörohipofizyal DI ve Nefrojenik DI >> kalıtsal, oFamilyal nörohipofizyal DI >>> %95 AVP mutasyonları sorumlu, OD kalıtım, oKonjenital nefrojenik DI >>> AVPR2 ve AQP2 genlerindeki mutasyonlar sorumlu >>> Olguların %90 AVPR2 mutasyonları, XR LİPODİSTROFİLER oVücut yağ dokusunun selektif kaybı ve insülin direncine yatkınlık ile giden hastalık grubu, oAilesel ya da sporadik olabilir, oYağ dokusunun kaybının derecesine göre fenotip değişken, oAilesel formları >>> Konjenital generalize lipodistrofi (OR )ve familyal parsiyel lipodistrofi (OD), oAdipositlerde ve lipid damlacıklarının oluşumunda ve işlenmesindeki defektler sonucu ortaya çıkar, oKonjenital generalize lipodistrofi>>> AGPAT2, BSCL2, CAV1, PTRF mutasyonları >>> OR kalıtım, oFamilyal parsiyel lipodistrofi >>> LMNA, PPARG, AKT2 ve PLIN1 >>> OD kalıtım, LİPODİSTROFİLER oSporadik lipodistrofiler; oKazanılmış parsiyel lipodistrofi (APL), oHIV ilişkili lipodistrofi, LİPODİSTROFİLER oKonjenital generalize lipodistrofi (CGL) olguları, oDoğumda veya doğumdan hemen sonra vücut yağ kitlesinin tamama yakın yokluğunun olduğu, oBelirgin kaslı görünümüm eşlik ettiği çarpıcı bir klinik tablo olarak karşımıza çıkar. oYenidoğan döneminde hepatosplenomegali ve herni (fıtık) gözlenebilir. oDiyabet çoğunlukla genç yaşta ortaya çıkar. oKadın hastalarda hirsutizm, kliteromegali, düzensiz menstrüel periyotlar ve oligoamenore gözlenebilir. oPolikistik over sık görülür. LİPODİSTROFİLER oKadın hastaların fertilite oranları düşüktür. oErkek hastalarda fertilite normal seviyededir. oOlgularda en önemli mortalite ve morbidite nedenleri; oDiyabetik nefropati, diyabetik retinopati, tekrarlayan pankreatit atakları, siroz gelişimidir. oOlgularda diyabet, hiperlipidemi hepatik steatoz önemli komplikasyonlardır. • CGL1'de (2A, 2C, 2D) neredeyse tamamen yağ dokusu yokluğu. • MR görüntüleri deri altı yağ eksikliğini belgelemektedir (2B). • Karaciğer biyopsisi, hem mikro hem de makrovesiküler steatozla birlikte ciddi hepatik steatozu ortaya çıkarır • CGL2'li bir hastada (3A, 3B) neredeyse tamamen yağ dokusu yokluğu. • Hasta şu anda ex olmuş, fotoğraf çekildiğinde sadece 29 yaşında olduğunu ve bu da hızlandırılmış yaşlanma olasılığını akla getirdiğini unutmayın. • Bir erkek (4A, 4B, 4C) ve kadın denekte (4D, 4E) heterozigot CAV1 çerçeve kayması mutasyonları ile ilişkili kısmi lipodistrofi. • Gösterilen olgular bir baba ve kızı CGL4'te deri altı yağ eksikliği (5A), skolyoz (5A), gastrointestinal dismotilite (5B) ve egzersize bağlı ventriküler aritmi (5C). LİPODİSTROFİLER oBerardinelli Seip Sendromu >>> en önemli Konjenital generalize lipodistrofi tiplerinden biridir, oBSCL2 genindeki mutasyonlar, oSeipin proteinini kodlar. oBu protein küçük yağ damlacıklarının füzyonunda ve adiposit farklılaşmasında görevlidir. oDoğumdan itibaren hem metabolik olarak aktif hem de mekanik yağ dokusunda kayıp söz konusu, oHafif MR ve kardiyomiyopati hastalık tablosuna eşlik eder.

Osmanlıda Hukuk Sistemi

Osmanlı Devleti, 19. yüzyıldan itibaren hem iç baskılar hem de dış müdahalelerle şekillenen bir modernleşme sürecine girmiştir. Bu dönüşüm, Batı'daki anayasal gelişmelerden etkilenmiş; merkeziyetçiliği artırma, toplumsal meşruiyeti tesis etme ve devletin dağılmasını önleme çabalarıyla şekillenmiştir. Bu süreçte anayasal nitelikli belgeler ortaya çıkmış, modern anlamda yasama, yürütme ve yargı ayrımına ilişkin kavramsal adımlar atılmıştır. Bu makale, 1808 Sened-i İttifak’tan 1909 Kanun-ı Esasi değişikliklerine kadar Osmanlı anayasa düzeni içinde ortaya çıkan belgeleri hukuki biçimleri ve nitelikleriyle ele alarak, dönemin yasama organlarının yapısını derinlemesine incelemektedir.

1808 yılında ilan edilen Sened-i İttifak, Osmanlı tarihinde ilk kez merkezi otoriteyle taşradaki ayanlar arasında yazılı bir uzlaşmayı temsil eder. II. Mahmud’un iktidarını sağlamlaştırmak ve ayanlarla bir güç dengesi kurmak istemesiyle ortaya çıkan bu belge, şekli olarak bir anayasa değildir. Zira anayasal belgeler, halkın ya da temsilcilerinin onayını içerirken, Sened-i İttifak yalnızca padişah ve ayanlar arasında imzalanmıştır. Ancak içeriğinde, padişahın mutlak otoritesine belli sınırlamalar getirilmiş, ayanlara yerel düzeyde özerklik tanınmış, onların vergi toplama, asker gönderme gibi yükümlülükleri tanımlanmıştır. Bu nedenle belge, feodal bir mutabakat metni olup, anayasal tarih açısından daha çok sembolik bir başlangıç kabul edilmektedir. Yasama yetkisi bu dönemde tamamen padişaha aittir; herhangi bir meclis ya da danışma organı kurumsallaşmamıştır. On dokuzuncu yüzyılın ortalarında Osmanlı Devleti hem içte reform taleplerine hem de dışta Avrupa devletlerinin baskısına yanıt vermek zorunda kalmıştır. Bu bağlamda 1839’da ilan edilen Tanzimat Fermanı, anayasal gelişim açısından bir sıçrama noktasıdır. Sultan Abdülmecid’in ilan ettiği bu ferman, padişah iradesiyle hazırlanan tek taraflı bir metindir; bu nedenle hukuki biçimi bakımından bir ferman, yani yürütme erkinden kaynaklanan bir normdur. Tanzimat Fermanı, vatandaşlara can, mal ve namus güvenliği vaat etmiş; vergi ve askerlik gibi konularda hukuki düzenleme sözü vermiştir. En önemlisi, hukukun üstünlüğü ilkesine vurgu yapılarak, padişahın da hukuka tabi olduğu fikri ilk kez açıkça dile getirilmiştir. Ancak bu ilkeler anayasal yollarla güvence altına alınmamış; bir meclis eliyle onaylanmamış ya da denetlenmemiştir. Bu dönemde kurulan Meclis-i Vala-yı Ahkâm-ı Adliye, yasama organı değil, bir danışma meclisi niteliğindedir. Yine de bu ferman, Osmanlı'da modern bürokrasinin ve hukukun oluşmasına temel hazırlamış; bireyin devlet karşısındaki statüsünü yeniden tanımlamıştır.

Tanzimat’ın devamı niteliğindeki 1856 Islahat Fermanı, özellikle Paris Antlaşması sonrası Avrupa devletlerinin Osmanlı’daki gayrimüslim tebaa üzerindeki talepleri doğrultusunda hazırlanmıştır. Bu ferman, daha önce verilen reform sözlerinin genişletilmesini ve özellikle gayrimüslimlerle Müslümanların eşitliğini hedeflemiştir. Vergi, eğitim, askerlik ve kamu hizmetlerine girişte ayrımcılığın kaldırılacağı vurgulanmış, karma mahkemelerin kurulması gibi yapısal değişiklikler vaat edilmiştir. Islahat Fermanı da Tanzimat gibi hukuki biçimi bakımından tek taraflı bir padişah buyruğudur. Toplumsal bir sözleşme ya da halk iradesinin yansıması olmamakla birlikte, hukuk devleti yönünde önemli ilkeleri barındırmaktadır. Bu dönemde yine bir yasama meclisinden söz edilemez; yürütme erki tümüyle padişah ve saray çevresinde toplanmıştır. Ancak bu ferman, Batı tipi anayasal düzenin altyapısını oluşturacak şekilde eşit yurttaşlık ve kamu hizmetlerine katılım gibi kavramların önünü açmıştır.

1876 yılına gelindiğinde, hem Osmanlı aydınlarının talepleri hem de devletin içinde bulunduğu kriz ortamı, Kanun-ı Esasi adlı ilk Osmanlı Anayasası’nın ilan edilmesine yol açmıştır. II. Abdülhamid döneminde hazırlanan bu anayasa, ilk kez yazılı ve sistematik bir anayasal metin olarak tarihe geçmiştir. Hukuki biçimi bakımından bu belge, artık bir anayasa metni olarak nitelendirilebilir. Çünkü devletin temel organları, yurttaş hakları ve yasama süreci düzenlenmiş, meclis ve yargı gibi kurumlar tanımlanmıştır. Kanun-ı Esasi’nin en önemli özelliği, Osmanlı tarihinde ilk kez çift meclisli bir yasama organı kurmasıdır. Bu organlar:

Meclis-i Mebusan: Halk tarafından seçilen üyelerden oluşmaktadır. Seçimler dolaylıdır; halk önce ikinci seçmenleri, onlar da milletvekillerini seçer. Bu meclis, yasaların teklif edilip görüşüldüğü birincil yasama organıdır.

Heyet-i Ayan: Padişah tarafından atanan, genellikle eski devlet adamlarından oluşan ömür boyu görev yapan bir üst meclistir. Meclis-i Mebusan’dan geçen yasaları onaylama yetkisine sahiptir.

Bu sistem, teorik olarak güçler ayrılığına yaklaşsa da padişahın meclisi her an feshetme, kararları veto etme ve yürütme erkini tek başına kullanma yetkileri geniş tutulmuştur. Nitekim 1878’de II. Abdülhamid, Meclis-i Mebusan’ı süresiz olarak tatil etmiş ve İstibdat Dönemi olarak adlandırılan tek adam yönetimini başlatmıştır. Bu durum anayasanın uygulanmasını fiilen durdurmuş, meclis 30 yıl boyunca toplanamamıştır.

1908’de patlak veren II. Meşrutiyet ise anayasal düzenin yeniden işlerlik kazandığı bir kırılma noktasıdır. Jön Türkler ve İttihat ve Terakki Cemiyeti’nin baskısıyla II. Abdülhamid anayasanın yeniden yürürlüğe konmasına razı olmuştur. Bu dönemde anayasanın içerdiği hükümler önemli ölçüde revize edilmiştir. 1909 değişiklikleriyle padişahın yetkileri ciddi biçimde sınırlandırılmış, özellikle meclisi feshetme yetkisi koşullara bağlanmıştır. Hükümetin meclise karşı sorumlu olması ilkesi getirilmiş, bu da parlamenter sistemin ilk nüvelerini oluşturmuştur. Ayrıca basın özgürlüğü, dernek kurma hakkı gibi özgürlükler genişletilmiştir. Yasama organı, Meclis-i Mebusan olarak işlevsel hale gelmiş; üyeler artık daha geniş halk katılımıyla seçilmiştir. Heyet-i Ayan varlığını sürdürse de siyasal ağırlığı azalmıştır. 1909’dan itibaren Osmanlı Devleti, sınırlı bir meşruti monarşi halini almıştır.

Bu anayasal evrim, Osmanlı Devleti’nin bir yandan modernleşme ve merkeziyetçilik çabalarını sürdürürken, öte yandan halkın siyasi hayata katılımını genişletme arayışının ürünüdür. 1808-1909 arasındaki dönem, anayasal belgelerin fermandan anayasa metnine, hükümdar iradesinden temsili sisteme evrildiği; yasama yetkisinin de zamanla padişah tekelinden çıkarak meclislere doğru kaydığı bir dönemdir. Bu süreç, Türkiye Cumhuriyeti’nin 1921 ve özellikle 1924 Anayasaları’na kadar devam edecek anayasal birikimin zeminini oluşturmuştur.

 

Hakikat

 her perşembenin haftayı bitiren bir pazarı vardır

geceleri uyutmaz kokular ve karanlıklar

bir filiz misali direnir yağmura topraklar

karga geceleri dolaşmaz baykuş değildir aslında

ay gecenin güneşi değildir

insan da bu dünyanın adamı değildir

tanrı 7 günde yarattığı dünyayı

hayvanlarıyla bitkileriyle ve geceleriyle sundu bize

şairler 8. gün bilfiil dizelere

her hikayenin anlatıcısı olduğu gibi

bu hikayenin en belirgin anlatıcısı ölümdür

hakikat de afitap da kitap da buna yazılır

Lacoste Red İnceleme

---

👃 Koku Profili

• Üst Notalar: Yeşil elma, tuzlu taze hava, thuja (bir tür selvi).

  • Kullanıcılar bu elma kokusunu "enerji verici", "spor sonrası duşa girmiş gibi" ve "temiz ama erkeksi" olarak tanımlıyor.

  • Bazı yorumcular, bu meyvemsi-yeşil başlangıcın onları Calvin Klein CK One'a ya da Hugo Boss Bottled’a benzettiğini söylüyor.

• Orta Notalar: Çam iğnesi, yasemin, sedir.

  • Hafif odunsu ama baskın değil. Elma etkisi buradan sonra da devam ediyor ama hafifliyor. Bu kısımda ferahlık daha erkeksi bir havaya dönüşüyor.

• Alt Notalar: Paçuli, vetiver, beyaz misk.

  • Alt notalarda çoğu kullanıcı, tenle birleştiğinde "pudramsı ama temiz" bir hissiyat aldığını belirtiyor. Ancak bazıları bu baz notaların çok hafif olduğunu ve çabuk geçtiğini söylüyor.

---

🧴 Kalıcılık ve Yayılım

• Kalıcılık: Ortalama 3-5 saat. Kimi kullanıcıya göre 1-2 saat sonra siliniyor.

  • Özellikle "temiz tenli" bireylerde kalıcılığın düşük olduğu söyleniyor.

  • Elbisede biraz daha uzun kaldığı ama yine de gün boyu dayanmadığı yorumları var.

• Yayılım (Sillage): Başlangıçta iyi (2-3 metreye kadar hissedilir), sonra tene yakın kalıyor.

  • "Yanından geçerken hoş bir iz bırakıyor ama arkanızdan gelmiyor" diyen çok var.

  • Sıcak havalarda biraz daha etkili, kış için zayıf bulunuyor.

---

🎯 Hedef Kitle & Kullanım Zamanı

• Yaş Aralığı: 16-30 yaş arası için ideal görülüyor.

• Kullanım: Günlük, spor sonrası, okul, kampüs, yazlık aktiviteler için.

  • "Ofiste çok hafif kalır", "Akşam çıkmalarında yeterince çarpıcı değil" diyenler çoğunlukta.

---

💸 Fiyat / Performans

• 2025 itibariyle 125 ml EDT versiyonu genellikle 1000-1600 TL arasında.

• Sıklıkla indirime giriyor; bu yüzden kullanıcılar "indirimden alın, günlük kullanın" önerisinde bulunuyor.

• Bazı yorumlar orijinalliği şüpheli sitelerde ürünün zayıf geldiğini belirtmiş, güvenilir yerden almak tavsiye ediliyor.

---

❤️ Sevilen Özellikleri

• Genç ve enerjik bir imaj veriyor.

• Koku herkese hitap ediyor, çok riskli değil.

• Yazlık temiz hava kokusu isteyenler için birebir.

• Uygun fiyatlı bir “signature scent” olabilir.

---

⚠️ Eleştirilen Noktalar

• Kalıcılık zayıf.

• Koku profili biraz “fazla basit” veya “aşırı genç” bulunabiliyor.

• Kış aylarında etkisiz kalıyor.

• Yaygın olduğu için “herkeste var” hissi verenler de var.

---

Kenzo Takada Kimdir

 Kenzō Takada (高田 賢三 Takada Kenzō, d. 27 Şubat 1939, Himeji, Hyōgo, Japonya- ö. 4 Ekim 2020, Neuilly-sur-Seine, Fransa), Japon moda tasarımıcısı, iş insanı ve film yönetmeni. Dünyaca ünlü Kenzo parfümlerinin üreticisidir. Modacı Paco Rabanne'nın ürettiği parfümleriyle bir dönemin en çok satan parfümleri oldu.

Yaşamı ve kariyeri

[değiştir | kaynağı değiştir]

Takada 27 Şubat 1939'da Himeji, Hyōgo, Japonya'da doğdu. 1960 yılında Tokyo'daki Bunda moda okuluna kaydoldu. Kendisine tasarımcı Yves Saint Laurent'i örnek aldı. 1970 yılında hocasının tavsiyesi üzerine Paris'e gitti. Buradayken ilk dönemler tasarımlarını beğendirmek konusunda ciddi zorluklar çekti. Sonrasında yavaş yavaş ünlendi. parfüm, cilt bakım ürünleri ve giyim üzerine üretim yapan Kenzo Moda Evi'ni kurarak işletti.^[1][2] Elle dergisine kapak oldu.

2015'te Avon için bir parfüm yarattı. Takada, 2 Haziran 2016'da Légion d'honneur Şövalyesi seçildi. Takada, Ocak 2020'de K3 adında yeni bir yaşam tarzı markası çıkaracağını duyurmuştu.

Ölümü

[değiştir | kaynağı değiştir]

Takada, 1990 yılında AIDS'ten ölen Xavier de Castella ile ilişki içindeydi.^[3] Takada 4 Ekim 2020'de yaşamını sürdürdüğü Neuilly-sur-Seine, Fransa'da COVID-19 nedeniyle 81 yaşında ölmüştür.

Birer sanat eseri olarak görebileceğimiz moda tasarımları, işlevselliğinden ziyade anlatımıyla, manifestosuyla kendine alan bulur ve ilham verme şansı yakalar. Bu şansı yakalayan ve tasarımın yönünü değiştiren isimler tahmin edilebileceği gibi oldukça azdır. Kuşkusuz onlardan biri de Kenzo Takada’ydı. Aykırı, kadını özgürleştiren, kalıpları yıkan, renkli ancak geçmişi de gelişim ve yenilik için bir durak olarak kullanan Takada, zorluklara bulduğu yaratıcı çözümlerle de fark yaratmıştı. İster yokluk içinde ilk kreasyonunu hazırla, ister kaya tırmanışı yap, ister uluslararası bir projeyi yönetiyor ol, istersen de üçüncü dalga bir kahveci açmaya koyul! Zorluklar esnasında verdiğin kararlar, attığın yaratıcı adımlar, hikayeni anımsanmaya değer yapacak. Kenzo’nun hikayesi gibi...

Moda dünyası ünlü Japon tasarımcı Kenzo Takada'nın Covid-19'a yenik düşmesiyle sarsıldı. Dünyaca ünlü KENZO markasının yaratıcısı olan 81 yaşındaki Takada, Paris'te yaşamını yitirirken ardında ölümsüz bir miras ve sayısız ilham kaynağı bıraktı.

Zamanının ötesinde tasarımlarının yanı sıra karakterini de çizgilerine yansıtan Takada, yakın çevresinin de söz ettiği gibi enerji dolu, nazik ve yetenekli kişiliğini kreasyonlarına da taşımayı başardı. Çok renkli tasarımlarını, bol ve asimetrik kesimlerle sunan Kenzo Takada, ilkleri başarmasının yanında kadını özgürleştiren çizgileriyle de her zaman önde gelen bir isim oldu.

Japonya'dan dünyaya açılan ve modanın kalbinin attığı Paris'i adeta fetheden Kenzo Takada, ünü dünyaya yayılmış ilk Japon modacıydı. Takada, aynı zamanda Tokyo'daki Bunka Moda Okulu'na kabul edilen ilk erkek öğrenci olmuştu. Üniversiteyle arası pek de iyi olmayan Kenzo Takada, ailesinin de isteğiyle edebiyat okumak için Kobe Üniversitesi'ne girse de bu macerası kısa sürdü. "Üniversite bana göre değildi" diyen Takada, Bunka'da da ilk zamanlarda oldukça zorlandığını: "Bunka'da sanki herkesin gerisinde gibi hissediyordum, anlatılanlardan hiçbir şey anlamıyordum" sözleriyle aktarıyordu.

Mezuniyetinin ardından kısa bir dönem Japonya'da çalışsa da 1964 Yaz Olimpiyat Oyunları hazırlık sürecinde Tokyo'daki evi istimlak edilince, 1965'te okuldan hocası Chie Koike'nin tavsiyesine uyarak gemiye atladığı gibi hayallerine açıldı ve Paris'in yolunu tuttu.

The Godfather 2’de Vito’nun Özgürlük Anıtı’nı ve New York’u ilk defa gördüğü anda yaşadığı veya Yeşilçam filmlerinde kahramanımızın Haydarpaşa Garı’nın merdivenlerinden İstanbul’a baktığında yaşadığı büyülenme hissi Tanaka için Notre Dame Katedrali’ni görünce oluşmuştu. Bu iki örmekteki “Yeneceğim seni New York/İstanbul” hissi Kenzo’da bu kadar dramatik bir şekilde oluşmamıştır muhtemelen ancak onun da Paris sahnesine adını kazımak gibi bir hedefi vardı elbette..

Freelance' bir tasarımcı olarak, neredeyse beş parasız, eser miktarda Fransızca'yla atıldığı yolculuğunda kumaşlarını bit pazarlarından alarak bir "yeni" bulmaya çalışıyordu. İçine düştüğü bu çaresizlik durumu da aslında Kenzo'nun tasarım dünyasına adını yazdırmasına neden oldu. Japonya'dan getirdiği ve özenle sakladığı kaliteli kumaşlarla, Paris'in bit pazarlarından, eskicilerinden topladığı ucuz kumaşları bir araya getirmek zorunda kalan Kenzo'nun bu sıkıntısı ikonlaşmış, eklektik tarzının da doğuşuna sebep oldu.

1970'te kendi imzasıyla çıkardığı koleksiyondaki iri çiçek motifleri ve bol kesim tarzı, bir manifaturacıdan aldığı seri sonu ucuz kumaşlardan doğmuştu ancak bir moda koleksiyonunu değerli kılan elbette "malzeme" değil, tasarımcının tasarım dili ve çığır açıcı anlatımı olduğundan Kenzo Takada'nın yükselişi de bu şekilde başlayacaktı.

Zorluklar ve bulunan çözümler noktasına biraz daha değinmek gerekirse karşımıza unutulmaz bir Kenzo hikayesi çıkıyor. Bit pazarında karşılaştığı bir kadın, Galerie Vivienne’de ona ucuza bir yer ayarlayabileceğini söylediğinde heyecanla bu cömert teklifi kabul eden Kenzo, toplamda 200 dolara aldığı kumaşlarla hazırladığı ilk kreasyonunu ile fark yaratacaktı. “Jungle Jap” böyle doğacaktı.

[custom_content title="Marci McDonald, Maclean’s dergisinin 8 Ağustos 1977 tarihli sayısında şöyle anlatıyor:" desc="'Ayırdığı 200 dolar ve altı arkadaşıyla, Montmartre'deki bir ucuzluk dükkanından en çılgın kumaşları satın aldı; çiçek baskıları, ekoseleri ve pötikareleri pastişlerle bir araya getirdi, tuhaf tül dallarını Banana Split'i andıran ayakkabılara yapıştırdı ve bir parti vermeye karar verdi. Dekorasyon için hiç parası kalmayınca, tüm duvarları sürreal bir Tropicana görüntüsüne boyadı ve adına da 'orman' dedi -bu isim dükkanının adı için ona, öfkelendirdiği iki Japon meslektaşı tarafından açılan iki davaya ilham verecekti. Avurtları çökük mankenlere parası yetmediği için bir arkadaşı, foto modellik yapan mültecilerden karmaşık bir ekip oluşturdu içlerinden biri, yüzü akne içinde defileye gelmişti ve Kenzo ile arkadaşları çözümü bütün sivilceleri yeşile boyamakta bulmuştu.'"]

Bir başka tanık da Vogue Fransa'dan Patrick Hourcade... 14 Kasım 1976 tarihli New York Times'a Kenzo'nun hikayesini aktaran ve o gün modellerin makjayını yapan Hourcade, "Çılgıncaydı. Hayal edebileceğinizin sınırındaydı. Kenzo olağanüstü kumaşlar kullanıyordu... Ucuz oyuncak bebeklerin üzerinde gördüğünüz cinsten. Ve aksesuarlar -muz şeklinde yanları uçuşan ayakkabılar. Sürrealdi ve model Apollonia sivilce içinde gelmişti. Tüm aknelerini yeşile boyadık” sözleriyle şok etkisi yaratan defileyi anımsıyordu.

Bir klasik, bir klişe olarak sürekli dile getirilen doğu-batı sentezinin gerçek ve başarılı temsilcilerinden biri aynı zamanda Kenzo Tanada. Sentezcilik ile kalmayıp yol da göstermiş elbette. Yohji Yamamoto ve Issey Miyake gibi tasarımcıların önünü açan Tanaka, rock temalı ancak Japon kültürünün de derin etkilerini barındıran defileleri ile sadeliği ve durgunluğu, eğlence ve renklerle birleştiriyordu.

[special_article_template title="Özgürlük ve ahenk..." desc="İşim her zaman özgürlük ve ahenk, uyum hakkındaydı. Sınırları aşan bir tasarımcı olarak hatırlanmak istiyorum." who="Kenzo Takada"]

2000 yılında Vogue dergisine "İşim her zaman özgürlük ve ahenk, uyum hakkındaydı. Sınırları aşan bir tasarımcı olarak hatırlanmak istiyorum" demişti ve aslında bir kalıba sokulamayacak, bir sınırla hapsedilemeyecek bir yaratıcılık alanı vardı. Takada, hakkında konuşanlardan biri de hippi imajı denince akla gelen ve 70'lere damga vuran modellerden biri olan İsveçli Gunilla Lindblad'dı. O günleri hatırlayan ve Kenzo ile çalışmanın farkını anlatan Lindblad, 2015'te şöyle demişti:

"

Kenzo, modeller için o zamanın en gözde tasarımcılarından biriydi.

Herkes Kenzo ile podyuma çıkmak isterdi zira 'catwalk'ları başlatan Kenzo'ydu. Önceden moda tasarımcılarının şovları çok yapısaldı, verilen numarayı giyerdin... Hazır giyimde bu daha başlamamıştı. Yolu açan Yves Saint Laurent'le Kenzo oldu ama Kenzo daha gençti. Dergilerde çıkan bütün top modelleri ayarlardı, onun şovunda yer almak çok güzeldi o yüzden. Ve sık sık giydiklerinizi size verirdi. Ödemeyi kıyafetle yapardı."

ABD'li moda yazarı Armand Limmander, Vogue'a yazdığı bir yazısında Takada'nın felsefesini "Kenzo tasarımlarına başladığında mantrası yatıştırıcı bir şekilde çok basitti: Dünya güzeldir" ifadeleriyle aktarıyordu. The Guardian'a demeç veren Vogue'un moda yazarı ve muhabiri Suzy Menkes ise Kenzo'yu "uluslararası stilin amblemi" olarak nitelendirerek "

1999'da son kreasyonunu tasarlayan ve emekliye ayrılan Kenzo Takada, KENZO markasını 1993'te LVMH Louis Vuitton'un da sahibi olan şirkete sattı ve markasına uluslararası bir kimlik kazandırdı.

Parfüm sektörüne de adım atan Kenzo Takada'nın markası; güçlü, enerjik, renkli ve bağımsız kadın imajının altını reklamlarında da çizdi. 2016'da Spike Jonze'un çektiği ve Margaret Qualley'nin performansıyla baş döndürdüğü ödüllü Kenzo World reklamı da bu mirasın ışığında hayat buldu ve ses getirdi.

Paris'teki ilk butiğini açtıktan 50 sene sonra yaşamını yitiren Kenzo Takada'nın ardından Paris Belediye Başkanı Anne Hidalgo da bir paylaşım yaptı ve "Paris, evlatlarından birinin yasını tutuyor" dedi. Vefatına kadar Fransa'nın ve modanın başkentinde yaşamını sürdüren Takada, 1990'da yaşamını yitiren eşi Xavier de Castella ile Paris'te yaşadıkları eve otantik bir çay evi ve sazan balıklarının yüzdüğü bir gölet inşa ettirerek vazgeçemediği Paris'e, Japon kültürünü taşımıştı.

Kafa Kemikleri Travmaları

 KAFATASINI OLUŞTURAN KEMİKLERİN TRAVMALARI Kafatası • İnsan kafatası, beyini, duyu organlarını ve içindeki diğer dokuları korur • Gelişiminin erken bir aşamasında, kafatasının şekli ve boyutu beyine uyum sağladıkça kemikleşen yumuşak, esnek yapılar içerir. Cranium (kafatası) Alt çene kemiği olan mandibula dışında kalan kafa kemiklerinin hepsine cranium (kafatası) denir. CALVARIA Craniumun üst kısmına yani çatısına calvaria denir Calvaria önden arkaya doğru frontal kemikler, paryetal kemikler, temporal ve occipital kemiklerin katılmaları ile oluşmuştur. BASIS CRANI Calvaria kaldırıldığı zaman geride kalan kemik yapıya kafatası tabanı (basis crani) denir Kafa tabanı (Basis Crani) Etiyoloji • Travma (en sık sebep): yüksekten düşme, trafik kazası, ateşli silahla yaralanma veya sert bir cisimle vurulma gibi • Patolojik kırıklar • Osteoporoz • Multipl miyelom • Bazı sistemik hastalıklar Kafa travması • Kafa travması hayatın erken dönemlerinde görülen ölüm ve sakatlıkların en yaygın nedenidir, • En çok 15-30 yaşları arasındaki insanları etkilemekte ve erkeklerde kadınlardan 2-4 kat daha fazla rastlanmaktadır. Kafatası yaralanmaları genel bilgiler • Tüm yaralanmalar arasında ölümlerin yaklaşık yarısının nedeni • Kafa kemiklerinin bütünlüğünün bozulması sıklıkla beyin ve kan damarlarına baskı veya hasara yol açar • Kafatası çok karmaşık bir yapıya sahiptir. Birçok kemik sütürlerle birbirine bağlıdır, farklı yapı ve kalınlıklara sahiptir. • Bazı kemikler kan damarları veya hava taşıyan boşluklara sahiptir. • Kafatası arasında süngerimsi tabakanın bulunduğu iç ve dış tabuladan oluşur. • İç tabula çok kırılgandır, bu nedenle travma anında dış tabula bütünlüğünü bozmadan dahi en çok hasar görür. SSS travmalarında iki prognostik belirleyici unsur var • Lezyonun anatomik lokalizasyonu • Beynin işlevsel bir onarım için çok sınırlı yeteneğe sahip olması Travmatik beyin lezyonlarının şiddeti • Travmaya neden olan cismin yapısı ve şekli • Travmaya neden olan darbenin şiddeti • Zedelenme anında başın hareketli olup olmadığı Travma •Kafatası kırıkları •Parenkimalzedelenme •Vaskülerzedelenme Kafa travmalarına neden olan fiziksel kuvvetler 3 tip zedelenme yapar Kafatası kırığı semptomları • Kırığın kendisinden kaynaklananlar Diğer kırıklara benzer; örneğin etkilenen bölgede kanama, morarma, ağrı, kızarıklık, şişlik ve hassasiyet • Vasüler, kranial sinirler ve beyne verilen zarardan kaynaklananlar Kafatası kırığı semptomları • Baş ağrısı, kusma, bilinç bulanıklığı, • Anizokori ve bilinç kaybı gibi kafa içi kanama belirtileri • Yüksek ateş, sinirlilik, huzursuzluk ve ense sertliği gibi beyinde veya beyin zarında enfeksiyon belirtileri . • Nöbet,hemiparazi,hemipleji • Baziler kafatası kırıkları: anosmi ,epistaksis, rinore ,görme bozuklukları, yüzdeki duyu bozuklukları, fasial paralizi, sağırlık, tinnitus • Foramen magnumkırıkları: solunum ve kardiak arrest • Beynin kronik tahrişi: epilepsi veya en sık boksörlerde görülen Dementia Pugilistica adı verilen bir demans Kafatası Kırıklarının Tanısı • Fizik muayene Diğer yaralanmaları dışlamak için kafatasına ve vücudun diğer tüm kısımlarına odaklanan kapsamlı bir fizik muayene esastır. • Radyolojik yöntemler: ➢Kafatasının röntgeni ➢Kranial BT 3D CT ➢Yumuşak dokularda komplikasyonlardan şüpheleniliyorsa Kranial MR. ➢Diğer araştırmalar: ➢Enfeksiyonları dışlamak ve altta yatan bazı patolojilerden şüpheleniliyorsa rutin kan incelemeleri yapılır. ➢Testler BOS : kağıt mendil üzerinde "halo" işareti, sıvıdaki glikoz ve tau-transferrin seviyeleri Tedavi • Kafatası kırıklarının tedavisi kırığın tipine, şiddetine ve komplikasyonlarına bağlıdır. • Çoğu konservatif olarak tedavi edilir. • Komplikasyona neden olan kırıklar cerrahi olarak tedavi edilir. • Kafatası kırıklarının büyük çoğunluğu özel bir tedavi gerektirmez . Ağrının azaltılmasını, iyileşmenin hızlandırılmasını ve komplikasyonları önlemeyi içerir. • Lineer kırıklar • Yetişkinlerin herhangi bir özel tedaviye ihtiyacı yok • Çocukların hastaneye yatırılması ve komplikasyonlar açısından gözlemlenmesi gerekir. • Çökmüş kırıklar sıklıkla cerrahi olarak tedavi edilir. • BOS fistülü olan baziler kırıklar kendiliğinden iyileşebilir. BOS sızıntısı büyükse veya uzun süredir devam ediyorsa drenaj tüpü yerleştirilebilir veya cerrahi düzeltme yapılabilir. • Parçalı kırıklar, kırığın parçaları yer değiştirmişse veya semptomlara neden oluyorsa cerrahi olarak tedavi edilir. • Komplike ve/veya stabil olmayan tüm kırıklarda tedavi komplikasyonlara yönelik olmalıdır. Kafatası kırıklarından iyileşme • Kafatası kırıklarının tamamen iyileşmesi üç ila altı ay sürebilir . • Kırıklara bağlı nörolojik defisit tedavisi zor ➢Kranial sinir harabiyeti sinir üzerindeki baskıdan kaynaklanıyorsa kendi kendine düzelebilir. Sinirin kesilmesinden kaynaklanıyorsa sinirin işlevi kalıcı olarak kaybolabilir. ➢Doğrudan beyin hasarı potansiyel olarak uzun vadeli nörolojik defisitlereneden olabilir. Kafatası fraktürleri Travma mekanizmasına göre Kapalı Açık Penetran - Yüksek ivmeli- Düşük ivmeli Non-penetran Fraktür yerine göre Konveksite: - Lineer/ parçalı - Deprese /nondeprese- Açık/kapalı Kafa tabanı fraktürleri Kafatası kırıkları NONDEPRESE •%90 lineer •%10 eğrisel, yıldız şeklindeve diastatiktir. •%60-70 oranında parietalkemikte ardından oksipital, frontalve temporalkemiklerde yerleşim gösterir DEPRESE •Tüm kırıkların %15-25’ini oluşturmaktadır. •Üçtebiri kapalı kırık •Frontalve parietalkemiklerde daha sıktır ve genellikle kontüzyonya da hematomile birliktedir Lineer Fraktür (nondeplase) Tüm kranium kırıklarının yaklaşık %80’i Filmde bir çizgi görüntüsü verir. Genellikle tedavi gerektirmez. Lineer Fraktür Anterior fossa kaidesinde oluşursa BOS sızıntısına, Temporal kemikte arteri çaprazlayıp oluşursa orta meningeal epidural hematoma yol açabilir. Lineer Fraktür • Orta meningeal arteri ve venöz sinüsleri çaprazlayan kırıklara dikkat !!! • Lineer oksipital ve temporal kırıklarda komplikasyon oranı yüksektir. • Sıklıkla sütür hattı ile karışabilir. • Pariyetal fraktürlerin % 50, oksipital fraktürlerin ise %75’ inde görünür • Sıklıkla çarpma noktasında oluşurlar • Kafa kemiği kırıklarında CT çekilmeli ve gözlem amacıyla hasta yatırılmalıdır. Lineer fraktür vs. Vasküler işaret Lineer Kırık Dansite Seyir Dallanma Koyu siyah Düz Damar oluğu Gri Kıvrık Genellikle yok Çoğunlukla var Genişlik Sütür Gri Bilinen sütür çizgilerinin seyrini izler Diğer sütür çizgileri ile birleşir Çok ince Fraktürden kalın Çentikli, geniş Lineer Fraktür LİNEER KIRIK Kırıkların büyük kısmını oluşturur. Filmde bir çizgi görüntüsü verir. Genellikle tedavi gerektirmez. Komplikasyon olarak EPİDURAL HEMATOM gelişebilir. Deprese kırıklar (Çökme) Deprese kırıklar (Çökme) • Kafatası çökmüştür. • Kapalı ve açık olarak 2’ye ayrılır-Kapalı çökme kırığı: Deri sağlamdır.-Açık çökme kırığı: Cilt dokusunda laserasyon vardır. • Kemik parçaları dura meteri yırtıp beyne batmış ise çökme kırığından söz edilir. • Gerekirse kemik parçaları çıkartılır. • BOS kaçağı gözlenebilir. komplike Deprese kırıklar (Çökme) • Sıklıkla altta TBY’le birliktedir. • Enfeksiyon ve nöbet riski yüksek • Grafilerde çift dansite yoğunluğu şeklinde izlenir. • Palpasyon esnasında dikkatli olunmalı / fragman derine itilebilir. • Yatış ve izlem endike! • Antiepileptik tedavi!! • Menenjit riski!! Deprese (Çökme) kırıklarda cerrahi endikasyonlar: • 8-10 mm’den daha fazla çökme olması • Alttaki beyin parankimiyle ilgili defisit olması • BOS akıntısı (yani dural laserasyon) olması • Açık çökme fraktürü varlığı cerrahi tedavi gerektirir. Deprese kırıklar (Çökme) 1. Açık kırıklar a) Deprese kırıklar için cerrahi: 1 tabuladan fazla çökme ve konservatif tedavi kriterlerini karşılamayanlar b) Konservatif tedavi ➢Dural penetrasyona (BOS kaçağı, intradural pnömosefali) dair hiçbir kanıt (klinik veya BT) ➢ve önemli intrakraniyal hematom yok ➢ve depresyon < 1 cm ➢ve frontal sinüs tutulumu yok ➢ve yara enfeksiyonu veya büyük kontaminasyon yok ➢ve büyük kozmetik deformasyon yok 2. Kapalı (basit) çökme kırıklari: Cerrahi veya cerrahi olmayan yöntemlerle tedavi edilebilir • 43 y erkek, • Darp, • GKS 14 26 y erkek, is kazası, GKS 15 Kafa Tabanı Fraktürü Kafa tabanı fraktürü • Kolay teşhis edilemez ve direkt belirti vermez. • Kırıktan sızan kanın etraftaki yumuşak dokularda birikmesi ile indirekt belirtiler izlenir. • Kırık, kulak yolu ve oksipitale ulaşıyorsa kan, mastoid çıkıntı bölgesinde birikir ve kulağın arka alt kısmında ekimoz oluşur. Bu duruma Battle bulgusu denir. • Kafatabanı ön kısmı ya da orbita kemiklerinin kırıklarından sızan kan, göz çevresinde ekimoz oluşturur. Bu görünüme Rakun (racoon) gözleri denir; ancak bu belirtiler, hemen ortaya çıkmayabilir. Kafa tabanı fraktürü • Kafatabanı kırıklarında duramater yırtılabilir ve BOS,burundan (rinore) ya da kulaktan (otore) dışarıya akabilir. • Kanamaya bağlı olarak kan, burundan (rinoraji) veya kulaktan (otoraji) akabilir. • BOS, kanla karışık olabilir. Ayrıca BOS ya da kan, burundan veya kulaktan akabilir. Kafa tabanı fraktürü • Kafatası radyografileri ile iyi görülmeyebilir • İntrakranial hasarların tespiti için BT endikedir • Periorbital ekimoz (raccoon eyes) • Battle’s sign (mastoid üstünde ekimoz) • Burun ya da kulaktan BOS gelmesi • Hemotimpanum Kafa tabanı fraktürü •Önfossa tabanındaki kırıklar frontalsinüs, etmoidsinüsve sfenoidsinüsile Kribriform plakayı etkiler •Optik sinir hasarı, oftalmopleji, anosmi • Rinore, menenjit ve beyin absesigelişmeriski yüksek • Periorbitalhematom(Rakungözübulgusu), •Orta ve arka fossa tabanındaki kırıklarda mastoidbölgedeekimoz(Battle bulgusu) • Temporalkemiğinpetrözsegmentindeki kırıklar 7. ve 8. sinir paralizilerine, otoreve otorajiyeneden olur. •Dura yırtığınabağlıpnömosefaligörülebilir. Tanı: Biyokimyasal incelemelere BT ya da MR sisternografi. Tedavi: -Erken dönemdeoluşanların%85’i herhangi bir müdahalegerektirmeden kendiliğindendurur -Lomberspinaldrenaj uygulaması, sebat eden durumlarda da cerrahi onarım Çocuklarda Ping Pong Topu Kırık • Yenidoğan döneminde çoğunlukla düşmelere bağlı. • Beyin parankiminin genellikle normal. • ‘‘Ping-pong topu’’ kırığı olarak adlandırılan çökme kırıklarıdır. • Özellikle çocukluk çağında kafatası kemikleri yeniden şekillenmeye uygundur. Bu nedenle bu tip kırıklarda beklenerek yeniden şekillenme izlenebilir. • Kozmetik kusur oluşturanlarda cerrahi olarak düzeltme sağlanabilir. Büyüyen kafatası kırıkları • Çocukluk çağı travmatik kafatası kırıklarının %0,5-1’inde görülen nadir komplikasyonlardandır • Posttravmatik leptomeningeal kist, travmatik ventriküler kist, genişleyen kafatası kırığı, travmatik sefal-hidrosel, kraniyal malazi, kraniyo-serebral erozyon gibi terimlerle de isimlendirilir • Kırık alanındaki dural bir yırtıktan leptomeninkslerin fıtıklaşması sonucu kistik bir yapının oluşmasıdır Genellikle 3 yaşınaltında ve parietalbölgede 2 yaşöncesiduranın kemik içtabulasınaçokfazla yapışıkolmasına bağlıolarak kafatası kırıldığındakolayca yırtılması ve kistikyapının oluşması. Beynin hızlı bir şekildebüyümesineparalel olarak beyin pulsasyonuile leptomeninkslerkırık hattına doğru fıtıklaşırve kistikbir yapı oluşturur. Beyin parankimininetkilenmesine bağlıolarak fokalnörolojikdefisitveya nöbetlerolarak ortaya çıkabilir Tedavi: Cerrahi Kraniofasial kırıklar • Yüze gelen kuvvetleri emebilen 3 destek noktası-Nazomaksiller (medial) destek (buttress)-Zigomatikomaksiller (lateral) destek-Pterigomaksiller (posterior) destek Kraniofasial kırıklar 1.Mandibula Fraktürleri 2.Zigoma Fraktürleri 3.Maksilla Fraktürleri 4.Nazofrontal-Etmoid Fraktürler 5.Frontal Sinüs Fraktürleri 6.Orbita Fraktürleri Nazal fraktürler • Yüz travmaları sonucu en fazla etkilenen. Os nazalenin fraktürüdür. • Aynı zamanda komşu kemik yapılarda da fraktür bulunabilir (maksilla, frontal, ethmoidler, zygoma). • Septal kartilaj da etkilenebilir. • Epistaksis ve/veya septal hematom bulunabilir Mandibula Fraktürleri Sıklıkla izoledir. Nazal fraktürlerden sonra 2. sırada görülürler. Angulus apeksi, kondil boynu, ve alveolar kemer yapısal olarak zayıf noktalardır. Mandibula fraktürleri en sık kondiler bölgededir. Sınıflama • Kondil fraktürü-Intrakapsular fraktur-Extrakapsular fraktur; yüksek ve alçak • Angulus/ ramus fraktüru (body fraktür) • Canine bölge (parasymphesial fraktür) • Midline fraktür (symphesis fraktür) • Coronoid fraktür • Alveolar proses fraktürleri ZigomaFraktürleri • Zigomatikkemik 4 sütürhattına sahiptir. • Temporal-Frontal-Maksiller-Sfenoid • Fraktürgenellikle bu sütürhatları boyunca ortaya çıkmaktadır. •Diplopi–enoftalmus • Periorbitalekimoz • İnfraorbitalsinir trasesindehis kusuru •Göz hareketlerinde kısıtlanma • Epistaksis • İntraoralpalpasyondaağrı Bulgular MaksillaFraktürleri(Le Fort) •Mandibula, zigomave nazal fraktürlerdendaha nadirdir. •Orta-yüzde bulunan ‘buttress’ sistemi, bu bölgenin vertikal deplasmanını engellemektedir; dolayısıyla bu fraktürler horizantaldoğrultuda gelen güçler ile oluşur. Semptom ve Bulgular •Havayolu problemi •Diplopi–Epifora •Periorbitalekimoz •Subkonjuktivalkanama •Maloklüzyon •Krepitus •Epistaksis Le Fort Sınıflaması • Önden gelen farklı seviyelerdeki kuvvetlere karşı orta yüzün en zayıf bölgelerini tanımlar (Rene LeFort, 1901) • Ana kırık hatlarının seviyesini tanımlayan standart bir yöntem sağlar. • Cerrahi tedavi sırasında muhtemel tespit bölgelerini saptamada fikir verir. • Dikey veya segmental kırıklar, parçalı kırık veya kemik kaybı ile ilgili bilgi vermez. Le Fort Sınıflaması • Le Fort I Querin kırığı: Diş seviyesinin üzerinden geçen kırık • Le Fort II Pramidal veya subzigomatik kırık: burun kemikleri seviyesinden geçen kırık • Le Fort III Yüksek seviye veya suprazigomatik kırık – Kraniofasiyal disjunction: Orbita seviyesinden geçen kırık hattı Olgu Sunumları Olgu 1 • 4 yaşındaki erkek hasta römorktan (2m yüksekten) düştükten yaklaşık 2 saat kadar sonra hastanemiz acil servisinde getirildi • NM: Şuur açık, koopere, oryante pupiller izokorik IR+/+. Motor his ve refleks kaybı yok. GKS: 15 • Sistemik ve nörolojik muayenesinde herhangi bir bulgu saptanmadı. Ne yapalım ? • Tetkike gerek yok? • Gözlemde tutalım? • Hastaneye yatıralım? • Taburcu edelim? Olgu 1 • Kranial BT’de sağ parietal lineer fraktür hattı dışında herhangi bir kanama alanı görülmedi Ne yapalım ? • Gözlemde tutalım? • Hastaneye yatıralım? • Taburcu edelim? 6 saat sonra • Kontrol NM: GKS:15 • Sistem muayenesi normal • Bulantı kusma yok Kontrol kranial BT? Gözlemde tutmaya devam ? Taburcu olabilir? 8. saat • Nöbet geçirdi ve bilinci kapandı. • GKS:7 ; gözlerini ağrılı uyaranla açıyor, inleme tarzı verbal yanıtı var, ekstremitelerde hafif fleksiyon yanıtı var. Kontrol kranial BT? Gözlemde tutmaya devam ? Yoğun bakıma yatıralım? • Kontrol Kranial BT’de sağ parietalde epidural hematom saptandı. İlk KrBT 8 saat sonra Kr BT Postoperatif KrBT Olgu 2 • 35 yaşında erkek hasta, oksipital bölgeye künt bir cisimle vurularak darp edilmiş. • Orta derecede alkollü olduğunu beyan eden hastanın bilinç kaybı ya da kusma şikayeti yok • Hasta yedi saat sonra başlayan baş ağrısı nedeni ile başvurdu. • Yapılan muayenesinde bilinç açık, koopere oryante. Herhangi bir nörolojik bulgu yok GKS:15 Ne yapalım ? • Gözlemde tutalım? • Hastaneye yatıralım? • Taburcu edelim? • Tetkik isteyelim ? ( Kafa grafisi çekelim? Kranial BT çekelim? Kranial MR çekelim?) Kranial BT • Sağ frontal lineer fraktür ve sağ frontal bölgede kontüzyon sahası tespit edilmiştir Ne yapalım ? • Gözlemde tutalım? • Hastaneye yatıralım? • Taburcu edelim? 8. saat Şiddetli baş ağrısı Ajitasyon(+) • GKS:15 Kontrol kranial BT? Gözlemde tutmaya devam ? Yoğun bakıma yatıralım? İlk Kr BT 8 saat sonra Kr BT Ne yapalım ? • Gözlemde tutalım? • Hastaneye yatıralım? • Taburcu edelim? • Yoğun bakıma yatıralım? • Acil ameliyata alalım? • Yoğun bakım ünitesinde gözlem altına alınan olguya • Antiödem tedavi (%20'lik mannitol, 1.5 gr/kg/gün 6 saat ara ile), • Antiepileptik tedavi (phenytoin sodium, 3x100 mg) ve • Analjezik tedavi başlandı. 2 gün sonra baş ağrıları ve ajitasyonları artıyor. Dezoryantasyon gelişti. • Travmadan 78 saat sonra elde edilen BT'sinde frontal kaideye yakın ve sağ temporal bölgede ilave olmuş iki hematomsahası daha görülmektedir. Ne yapalım ? • Gözlemde tutalım? • Taburcu edelim? • Yoğun bakımda tedaviye devam edelim? • Acil ameliyata alalım? Travmadan 9 gün sonra çekilen BT Travmadan 16 gün sonra çekilen BT Olgu 3 • Dört çocuklu bir ailenin iki buçuk yaşındaki en küçük çocuğu, ranzanın ikinci katından aşağı düştükten sonra fışkırır tarzda kusma ve sağ kulaktan kan gelme yakınmasıyla hastanemize acil servisine getirildi. • Fizik muayenesinde Otoraji dışında herhangi bir özellik saptanmadı. Vital bulguları stabil olup, kafa travması tanısıyla 24 saatlik tıbbi gözlemden sonra taburcu oldu. Olgu 3 • Altı gün sonra konuşurken fasiyal asimetri yakınmasıyla yeniden getirildi. • Fizik muayenesinde Sağ kulak zarında üst arkada hematom tespit edildi. • Bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT) Sağ temporal lineer kırık ve orta kulakta hematom görüldü. Fasiyal paralizi tedavisi uygulandı ve taburcu oldu. • Dört ay sonra 3-4 metrelik bir balkondan düşme nedeniyle yeniden hastaneye getirildi. • Fizik muayenesinde Akut travmayı gösteren sol periorbital ödem ve kırmızı renkli ekimoz, sağ şakak ve yanakta yüzeysel sıyrık ve şekil bozukluğu, sol önkolda palpasyonla ağrı ve şekil bozukluğu saptandı. Sol önkol grafisinde, ulna ve radiusta spiral kırık gözlendi. Acil serviste yara yeri temizliği yapılarak, kol atele alındı. Sonuç • Hastayı değerlendiren hekim tarafından istismar şüphesiyle hastaneye yatış önerildi • Ancak babanın yatışı kabul etmeyip, çocuğunu hastaneden eve götürmesi üzerine hekimin düzenlediği adli rapor, hastane güvenliğine iletildi. • Baba, çocuğuna istismar uygulaması nedeniyle yargılandı. Bir yıl altı ay hüküm giydi. Kafa Travmakarına Eşlik Eden Klinik Sorunlar • Kafa travmasında sıvı ve elektrolit metabolizması bozuklukları • Kafa travmasında hormonal bozukluklar • Travmatik beyin hasarına metabolik cevaplar • Kafa travmasında kardipulmoner fonksiyon bozukluğu Kafa Travmasında Sıvı Ve Elektrolit Metabolizması Bozuklukları Sıvı ve elektrolit metabolizması bozuklukları • Hipotalamus, stalk ve hipofiz lezyonları, kafa travmasında fatal seyire neden olabilirler. • Bu etkiler birçok değişik mekanizma ile ortaya çıkabilir. Hipotalamus ve pitüiter lezyonları sıklıkla travmaya bağlı "shearing" strese sekonder olarak ortaya çıkar. • Hipofizdeki hasarlanma, hipotalamik hipofizeal portal sistemdeki hasara sekonder olarak gelişebilir. • Sıvı dengesindeki bozukluklar fazla miktarda su birikimi veya kaybı ile ortaya çıkar, (hipotalamik-hipofizer disfonksiyonun en sık görülen biçimi ) Vücut Sodyum Düzeylerinin Düzenlenmesi Hiponatremi • Hiponatremi: Serum sodyum düzeyinin 130 mEq/ L’ nin altına inmesi • Hastanede yatmakta olan hastaların % 6-22’ sinde • Travmatik beyin hasarında elektrolit anormallikleri en sık görülen medikal komplikasyonlardır. • Hiponatremi bu komplikasyonlardan en sık izlenilendir. Etyoloji • Kafa travmaları, • Subaraknoid kanamalar, • Subdural hematomlar, • Supratentoriyel tümörler, • Transsfenoidal hipofiz ameliyatları, • Suprasellar tümörler ve bunların cerrahi tedavisi (özellikle kraniofarenjioma ve menenjiomalar), • İntrakranial abseler, • Bakteriyel menenjit, ensefalit, • Hidrosefali, • Serebral/serebellar atrofi, • Guillain-barré sendromu, • Shy-Drager sendromu ilaç kullanımı yan etkileri (antiinflamatuvar ilaçlar, trisiklik antidepresanlar, antipsikotikler, antikonvulzanlar, serotonin selektif geri alım inhibitörleri, antinoeplastik ilaçlar vb.) Patofizyoloji • Böbreklerin atabileceğinde daha fazla miktarda serbest su alımı • Böbreklerden su atılımının azalması • Böbreklerden sodyum atılımının artması Hiponatremi • “Uygunsuz ADH sendromu” (sydrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone = SIADH) • “Serebral tuz kaybı” (cerebral salt wasting=CSW) Normal Fizyoloji 1 . ADH (vazopressin olarak da bilinir), artan serum osmolalitesine yanıt olarak hipotalamus tarafından üretilir. 2 . ADH hipotalamustan arka hipofiz bezine taşınır. 3 . ADH, arka hipofiz bezi yoluyla dolaşım sistemine salınır. 4 . ADH daha sonra böbreklere gider ve burada distal kıvrımlı tübüllerdeki ADH reseptörlerine bağlanır. 5 . ADH'nin bu reseptörlere bağlanması, aquaporin-2 kanallarının sitoplazmadan tübüllerin apikal membranına doğru hareket etmesine neden olur. Bu aquaporin-2 kanalları, suyun toplama kanallarından yeniden emilip kan dolaşımına geri dönmesini sağlar. Bu, atılan idrarın hem hacminde bir azalmaya hem de osmolalitesinde (konsantrasyonunda) bir artışa neden olur. 6 . Yeniden emilen fazla su dolaşım sistemine yeniden girerek serum osmolalitesini azaltır. 7 . Serum osmolalitesindeki bu azalma hipotalamus tarafından tespit edilir ve ADH üretiminin azalmasına neden olur. • Normal fizyoloji ile SIADH'da meydana gelenler arasındaki kritik fark, etkili bir negatif geri bildirim mekanizmasının bulunmamasıdır . • Bu, serum osmolalitesinden bağımsız olarak sürekli ADH üretimiyle sonuçlanır . Uygunsuz ADH sendromu • Hiponatremi • Düşük plazma osmolalitesi • Uygun olmayan şekilde yüksek idrar ozmolalitesi (yani plazma ozmolalitesinden daha yüksek) • Normal tuz alımına rağmen idrar [Na+] >40 mmol/L • Övolemi • Normal tiroid ve adrenal fonksiyon Sonuçta hastanın susuzluk hissini bastıran negatif feedback kontrolu azalmış, toplamda vücut su düzeyi artmış ve buna bağlı dilusyonel hiponatremi ortaya çıkmış olur Serebral tuz kaybı • Bu sendromun oluş mekanizması tam olarak bilinmemektedir. • Artmış ANP ve BNP serum düzeylerini sorumlu ? • Sodyumun bozulmuş renal geri alımına bağlı azalması • Hiponatremi, natriürez, diürez ve hipovolemi Hiponatreminin etkileri • Bulantı • Kusma • Konfüzyon • Nöbetler • Laterji • Koma Tedavi SIADH’de seçilecek tedavi yöntemi sıvı kısıtlaması, STK’nın tedavisi yoğun Na ve sıvı verilmesini gerektirir • Semptomatik hastalarda % 3 veya %5'lik NaCI • Na değeri sürekli monitörize 25meq/lt'den fazla yükselmemesine veya 24 saatte 130meq/lt değerinin üzerine çıkmamasına özen gösterilmelidir. • Hızlı bir düzelme santral pontin myelinozis gelişimi açısından tehlikeli olabilir Hipernatremi Diabetes İnsipidus(DI) • İnsan vücudunun sıvı dengesinin bozulduğu nadir bir hastalıktır. • Bu bozulma nedeniyle vücutta çok fazla idrar oluşur ve kişi ne kadar su içerse içsin sürekli susuzluk hisseder. • Böbreklerin bile suyun atılımı üzerinde kontrolü yoktur. Dİ, hipofiz hormonu vazopressinin(ADH) yetersiz salgılanmasından kaynaklanır. Ciddi bir hasta çok fazla sıvı içebilir ve yalnızca bir günde yaklaşık 19 litre idrar üretebilirken, sağlıklı bir yetişkin günde ortalama yalnızca 1 ila 2 litre idrar yapar. Diabetes İnsipidus(DI) • Hipernatremiye ve ileri dehidratasyonun yol açar • Sıvı replasmanı ve vazopressin uygulanmasını içeren tedavi erken dönemde uygulanabilir • Vazopressin uygulanması sırasında fazla sıvı yüklenilmesinden kaçınılmalıdır, çünkü üriner su kaybının azalması beyin ödeminin artmasına neden olabilecek su intoksikasyonuna neden olabilir. • Diabetes Insipitus'a bağlı sistemik volüm kaybı kan basıncının düşmesine ve dolayısı ile serebral perfüzyon basıncının düşmesine neden olacaktır, bundan dolayı sistemik kan basıncı dikkatle monitörize edilmelidir. Hipernatremi bulgular • İrritabilite,huzursuzluk • Koma • İntrakranial kanama • Kan yoğunlaşması,tromboz • Nöbetler • Susama • Azalmış cilt turgoru • Kuru muköz membranlar Ca- K • Kalsiyum iyonlarıda kafa travmasında önemli bir yere sahiptir. Kalsiyum travmalı nöral dokudaki cevapları başlatır, düzenler ve Ca hasarlı nöral dokuda fosfolipaz aktivasyonuna, mitokondrial iyon transportunun bozulmasına ve serbest radikallerin açığa çıkmasına neden olur. • Kafa travmasını izleyen ilk saatlerde ortaya çıkan diğer bir fenomen ise hipokalemidir • Yaygın kafa travmasına eşlik eden aşırı katekolamin deşarjına bağlı olarak Na-K pompalarının beta 2 adrenerjik stimalüsyonuna bağlı olarak travmayı izleyen ilk saatlerde hipokalemi ortaya çıkabilmektedir Kafa Travmasında Hormonal Bozukluklar • Kafa travması sonrasında, anterior hipofizeal hormonların semptomatik yetmezliği, diğer su metabolizması bozukluklarına göre daha az görülür. • Hipotalamohipofizer portal sistemde hasarlanma ile hipofizer iskemi gelişmesine bağlı olarak anterior pituiter disfonksiyon ortaya çıkar. • ACTH, prolaktin ve GH'nu içeren adenohipofizer hormonların hipersekresyonu en sık. Travmatik Beyin Hasarına Metabolik Cevaplar • Kafa travması bir hipermetabolizma- hiperkatabolizma dönemi • Travmatik beyin hasarını takiben serum kortizolünün yükselmesi ile birlikte katekolamin, enkefalin ve sitokin seviyelerinde yükselme izlenir. • Hipermetabolizma, hücresel immünitenin deprese olması, hiperglisemi, hiperkatabolizma, regülatör hormonların seviyelerinde artma ve akciğer, kalp, karaciğer ve gastrointestinal sistemleri de kapsayan, spesifik organ disfonksiyonlarını içeren metabolik değişiklikler olur • Sitokinler (lnterleukin-1, lnterleukin-6, tümör nekrozis faktör) kafa travması sonrasında gelişen hipermetabolizma ve hiperkatabolizmada mediatör olarak rol alırlar. • Kafa travması sonrasında sıklıkla hiperglisemi izlenir, • Katekolaminler hem glukagon sekresyonunu hem de karaciğerde glukojen-glikoz döngüsünü stimüle eder. • Katekolaminler ayrıca pankreastan inüslin salınımı ve kaslardan glikoz up-take'ini azaltır. • Sitokinler glikojen sekresyonunu stimüle ederek bu olayda rol alırlar. Kafa Travmasında Kardipulmoner Fonksiyon Bozukluğu • Katekolaminlerin seviyelerinin yükselmesi, özellikle hedef organlar olan kalp ve akciğerlerde bazı cevaplara neden olur. • Sitolizis ve subendokardial hemoraji şeklinde myokardial hasar ortaya çıkabilir. • Aritmiler, elektrokrdiografik değişiklikler ve kardiak output'un azalması • Nervus vagusun aracılık ettiği kolinerjik disfonksiyon nedeniyle bradiaritmi ve hipotansiyon Nörojenik pulmoner disfonksiyon Erken nörojenik pulmoner disfonksiyon : travma sonrasında dakikalar içerisinde ortaya çıkabilir. • Nörojenik pulmoner ödem alveoler ve trakeobronsial sistem kan ve proteinden zengin bir sıvının sızması ile karakterlidir. • Nörojenik pulmoner ödem oldukça nadir izlenir ve kötü prognoz ile birliktedir. • Akciğerlerin kompliansında düşme ve radyolojik olarak akciğer parankiminde diffüz infiltrasyon • Hızla gelişen hipoksemi Geç pulmoner disfonksiyon : 24-48 saat sonra ortaya çıkar. • Geç pulmoner disfonksiyonda ise açıkça izlenen pulmoner ödem olmadan gaz alışverişi bozulmuştur. • Akciğer kompliansı genellikle normaldir. • Kafa travması sonrasında görülen pulmoner disfonksiyonun sebebi vasküler permeabilitenin artmasına neden olan katekolaminlerin artışı veya AC mikrovasküler yatağın sempatik stimülasyonudur. Kafa Travmalarının Geç Komplikasyon ve Sekelleri • Vasküler Komplikasyonlar • Posttravmatik Epilepsi • Hidrosefali • Subdural Effüzyon • Enfeksiyonlar • Büyüyen Kafatası Fraktürleri • Nörolojik Sekeller • Nöropsikiyatrik Bozukluklar Vasküler Komplikasyonlar • Ağır kafa travmalarında intrakranial vasküler yapılar yaralanabilir. • En sık küçük pial damarlar yırtılarak subaraknoid kanama (SAK)’ya neden olabilir. • Travmatik anevrizma, karotis, vertebral arter ve dallarının trombozu veya diseksiyonu • Temel tanı yöntemi anjiografidir. • Kafa travmalarının sık görülen vasküler komplikasyonlarından biri de vazospazmdır. • Vazospazm insidansı % 5-40 arasında değişmektedir. • Posttravmatik vazospazm, subaraknoid mesafedeki kanın miktarı ve kan yıkım ürünlerinin arter üzerine etkisi ile ilişkilidir. Posttravmatik Epilepsi • Epilepsi kafa travmalarının sık görülen bir komplikasyonudur. • Kafa travması sonrası ikiden fazla nöbet tespit edildiğinde, posttravmatik epilepsi tanısı konulur. • Kafa travmasını izleyen ilk hafta içinde görülen epileptik nöbetlere erken posttravmatik epilepsi, ilk haftadan sonra ortaya çıkan epileptik nöbetlere ise geç posttravmatik epilepsi denilir. • Erken posttravmatik epilepsi daha sık görülür. Kafa travması nedeniyle hospitalize edilen hastaların % 3-9’unda erken epilepsi tespit edilir. • Özellikle 5 yaş altındaki çocuklarda nöbet insidansı daha yüksektir. • Erken nöbetlerin çoğunluğu fokal olmasına karşılık, % 10 kadarında status epileptikus gelişir. • Erken posttravmatik epilepsisi olan hastalarda geç epilepsi gelişme ihtimali yüksektir Posttravmatik Hidrosefali • Genellikle intraventriküler veya SAK sonucu akut veya tedricen gelişir. • Şiddetli kafa travmalarından sonra hidrosefali gelişme insidansı % 5-7 • Hidrosefali genellikle subaraknoid mesafede bulunan kan yıkım ürünleri, protein ve fibrozisin BOS dolanımı ve emilimini bozmasından kaynaklanmaktadır. Subdural Effüzyon • Kafa travması geçirmiş hastalarda frontoparietal konveksitede genellikle basıncı normal ve protein içeriği artmış olan subdural sıvı birikimine subdural effüzyon denir. • Araknoid membrandaki küçük bir yırtıktan geliştiği düşünülmektedir. • Çoğu asemptomatiktir ve tedavi gerektirmez Enfeksiyonlar • Menenjit, subdural ampiyem ve beyin apsesi kafa travmalarının sık görülen enfeksiyöz komplikasyonlarıdır. • En önemli risk faktörü beyin omurilik sıvısı (BOS) fistülü. • En sık etken streptokokkus pnömonia’dır. • Tedavide kan-beyin bariyerini geçen ve BOS’da yüksek bakterisidal konsantrasyona ulaşan antibiyotikler kullanılır. Büyüyen Kafatası Fraktürleri • Kafa travmaları sonucu oluşan lineer fraktür hattı nadiren genişleyerek büyür. • Bu fraktürler sıklıkla BOS dolu kistik bir kitle ile beraber olduğundan leptomeningeal kist olarak bilinirler. • Bu fraktürlerin % 90’ı 3 yaş altındaki çocuklarda görülür. 8 yaş üstünde görülmez. • Genişliği 4 mm.’den büyük olan fraktürlerde risk fazladır. • Dura defekti, büyüyen kafatası fraktürü gelişmesi için temel bir faktördür. • Beyin volümünün hızlı artışı, fraktürün büyümesi için diğer bir faktördür Nörolojik Sekeller • En sık hemiparezi, hemipleji, spastisite, disfazi, hemianopsi ve ataksi görülür. • Olfaktor, optik, fasial ve vestibülokohlear sinir başta olmak üzere kranial sinir yaralanmaları da oldukça sık görülmektedir. Nöropsikiyatrik Bozukluklar • Sıklıkla diffüz aksonal yaralanma, kontüzyon, hematom ve sekonder iskemik hasar sonucu gelişmektedir. • Diffüz aksonal yaralanmanın en sık bulgusu erken spastisitedir. • Posttravmatik nöropsikiyatrik bozukluklardan en sık amnezi, anksiyete, depresyon, ajitasyon, irritabilite, konsantrasyon bozukluğu, uyku bozuklukları ve posttravmatik stres bozukluğu görülür. Hayal ettim, hayalimin önündeki manileri tespit ettim. Manileri kaldırdığımda, hayalim kendiliğinden gerçekleşti.